勞動仲裁案件申請證人出庭（精選31篇）
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇1
申請人：______________，聯系電話：______________
案號：______________
案由：______________
申請事項：_________________
貴會受理申訴人_____________訴被訴人_____________仲裁案件。為查清本案事實，維護當事人合法權益，特向貴會申請證人_______________、_______________出庭作證，證明如下事實：
1、_____________;
2、_____________
申請人(簽名或者蓋章)：_________________
申請日期：______________年__________月__________日
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇2
申請人：_________________
住所：_________________
電話：_________________
法定代表人：_________________
委托代理人：_________________
被申請人：_________________
住所：_________________
電話：_________________
法定代表人：_________________
請求事項：_________________
事實與理由：_________________
證據和證據來源、證人姓名和住所(通信地址、郵政編碼、電話、傳真和電報號碼)
此致
__________仲裁委員會
申請人：_________________(蓋章或簽名)
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
注：
1、申請人或被申請人是公民的，應寫明姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、電話等;是法人或其他組織的，應寫明法人或其他組織的名稱，法定代表人或主要負責人的姓名、職務、電話等。
2、事實、理由和證據空格不夠時，可增加中頁。
勞動仲裁
注意事項：
1、多人同時向同一公司申請勞動仲裁，可以合并審理;但是不同時間申請不能合并審。
2、不是同一問題的，分別申請仲裁;如果是索要工資，將所有人名列為申請人，工資數額單列為請求，向當地勞仲委申請仲裁。是同一類問題的，分別申請，合并審理。
3、即使訴求、被申請人都是一樣的，也要分別寫勞動仲裁申請書。
4、除非委托律師，讓律師準備好仲裁申請書，并出具委托書，否則申請勞動仲裁時都要到現場按照仲裁委的格式寫仲裁申請書并簽字。
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇3
申訴人：______________，男，_____族，生于_____________年__________月__________日，__________公司職工，住__________縣__________路__________號，電話：_____________。
被訴人：_________________公司，地址：_________________縣__________路__________號。
法定代表人：______________，職務：______________。
申訴請求
1、依法裁決解除申訴人與被訴人之間的勞動關系;
2、依法裁決被訴人支付克扣的_____個月工資及經濟補償金共計_____________元。
事實與理由：_________________
_____________年__________月申訴人進入被訴人處工作，_____________年__________月、_____________年__________月各簽訂為期一年的勞動合同。_____________年__________月__________日雙方又簽訂自_____________年__________月__________日起至_____________年__________月__________日止為期_____年的勞動合同，合同約定“安排乙方(申訴人)從事__________工作”。合同簽訂后申訴人即按合同履行，并因工作努力出色而于_____________年____月被任命為營業(yè)部副經理。由于工作量大，單位經常加班拖點。_____________年__________月__________日又因工作加班至____時許，返家途中因車禍致重傷住院四十余天。這期間被訴人不但不關心申訴人的傷情與治療，反而停發(fā)了申訴人工資。基于生存問題和自身權益，申訴人曾多次向被訴人提出補發(fā)工資的請求，均被以還需要再研究為由拖至今日。
鑒于被訴人的做法嚴重違反《中華人民共和國勞動法》及其他相關規(guī)定，剝奪了申訴人依法享有的按國家法律法規(guī)規(guī)定的合法權益。為維護勞動合同的嚴肅性及申訴人的合法權益，根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》的相關規(guī)定，特向貴委提出申訴，請予支持為謝。
此致
__________勞動爭議仲裁委員會
申訴人：______________
_____________年__________月__________日
附：_________________1、副本_____份;
2、證據_____件。
注：_________________1、請求事項應簡明扼要地寫明具體要求;
2、事實應清楚，理由應充分;
3、申訴書副本份數，應按被訴人數提交。
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇4
原告：_________________S市Y物流有限公司，地址：_________________S市N區(qū)Q路0169號中建二局辦公室602室，法定代表人：_________________。
被告一：______________________G，男，苗族，戶籍地址：_________________湖南省某化工治煉廠宿舍，身份證號碼：_________________。
被告二：_________________張ZZ，女，苗族，戶籍地址：_________________湖南省某化工治煉廠宿舍，身份證號碼：______________________。
被告三：_________________符JG，女，苗族，戶籍地址：_________________湖南省某化工治煉廠宿舍，身份證號碼：_________________。
法定代理人：_________________吳小芳，系符佳垚的母親。
被告四：_________________符YZ，男，苗族，戶籍地址：_________________湖南省某化工治煉廠宿舍，身份證號碼：_________________。
法定代理人：_________________吳小芳，系符元章的母親。
被告五：______________________，女，苗族，戶籍地址：_________________湖南省某化工治煉廠宿舍，身份證號碼：_________________。
訴訟請求：_________________
1、
2、
事實與理由：_________________
一、
二、
此致
N區(qū)人民法院
具狀人：_________________S市Y物流有限公司
法定代表人：_________________
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇5
申請人：______________
被申請人：______________
(
申請人_______________與被申請人_______________申請撤銷勞動爭議仲裁裁決一案，本院于_____________年__________月__________日立案后進行了審查。現已審查終結。
經審查查明：______________年__________月__________日，_____________勞動爭議仲裁委員會作出(_____________)____號裁決：_________________
本院認為，申請人有證據證明依照《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第四十七條第_____項、第四十九條規(guī)定，裁定如下：_________________
審判長_______________
審判員_______________
審判員_______________
_____________年__________月__________日
(院印)
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇6
申請人：______________，
被申請人：______________公司。
法定代表人：______________，職務：_________________經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：_________________
一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關系;
二、申請人與被申請人認為_______________于 在_______________省_______________市_______________路_______________鎮(zhèn)_______________高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續(xù)期間的任何其他責任。
申請人保證_______________其他親屬同意該協議書，否則由_______________承擔責任。本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：_________________
被申請：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇7
申請人：_________，性別________，________族，_________年_________月_________日出生
身份證號：_________________
工作單位：_________________
住址：_________________________________________
電話：_________________
被申請人：_________________
地址：_________________________________________
法定代表人：_________________
電話：_________________
_____請求：
裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為_________級傷殘，平均工資為_________元/月，申請人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：
1.工傷鑒定費用為：
2.一次性傷殘補助金為：_________月_________元/月=_________元
3.一次性就業(yè)補助金為：_________月_________元/月=_________元
4.一次性傷殘補助金為：_________月_________元/月=_________元
5.住院伙食補助為：_________天_________元/天=_________元
6.住院護理費為：_________天_________元/天=_________元
7.停工留薪為：_________月_________元/月=_________元
8.交通費：
9.住宿費：
10.經濟補償金為：_________月_________元/月=_________元
事實與理由：
_________年_________月_________日_________分左右，員工_________在_________工作時，不慎_________。當天送入_________醫(yī)院進行救治，_________年_________月_________日辦理了，共住院_________天。出院診斷為：_____________________。
_________年_________月_________日____________市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
_________年_________月_________日________________市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
此致
____________勞動_________委員會
申請人：____________________
____________年_________月________日
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇8
原告：_________________公司
地址：_________________
法人代表：_________________
被告：_________________，女，漢族，身份證號：_________________
地址：_________________
就原告與被告勞動爭議糾紛一案，原告不服__________市勞動爭議仲裁委員會做出的深勞人仲案【__________】__________號仲裁裁決，特向貴院提起訴訟。
訴訟請求：_________________1、判令原告無須向被告支付_______________2、判令原告無須向被告支付_______________3、由被告承擔本案的全部訴訟費用。
事實與理由：_________________原告與被告之間的勞動爭議糾紛，經__________勞動人事爭議仲裁委員會受理、審查，做出了深勞人仲案【__________】__________號仲裁裁決書。原告認為，仲裁裁決第二項、第三項認定事實錯誤，適用法律錯誤，依法應當撤銷。理由如下：_________________
一、仲裁裁決要求原告向被告支付20__年11月工資的25%經濟補償金，沒有事實依據。
二、仲裁裁決原告向被告支付20__年1月1日至11月25日的年終獎36041.67元，明顯缺乏事實依據與法律依據。
1、該項裁決缺乏事實依據。
2、該項裁決適用法律錯誤綜上所述，仲裁裁決認定事實不清，適用法律錯誤。
原告作為依法注冊的企業(yè)，始終遵守各項勞動法律法規(guī)規(guī)定，不存在任何違法情形。為維護原告的合法權益，特向貴院提起訴訟，請求貴院支持原告訴求。
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日 法院
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇9
申請人：唐某某，男，漢族， 現住于成都市區(qū)組，聯系方式：_________________
被申請人：_成都市牟某某環(huán)保垃圾壓縮有限公司，住所地：_________________成都市街號
法定代表人：________________
請求事項
1、請求貴委裁決由被申請人向申請人支付經2個月解除勞動關系濟補償金9000元;
2、請求貴委裁決被申請人向申請人支付從20__年11月到20__年6月每月所克扣的工資20420元。
3、請求貴委裁決被申請人向申請人支付從20__年12月至20__年6月每月4天休息日加班工資15723.64元，
4、請求貴委裁決被申請人向申請人支付從20__年11月至20__年6月未簽勞動合同雙倍工資余額31500元。
事實與理由
20__年11月，申請人與被申請人建立勞動關系，申請人在被申請人公司從事電氣管理工作，至今已經一年多，工作期間一直勤勤懇懇，兢兢業(yè)業(yè)，期間被申請人從20__年11月起，每月克扣工資1000元，從上班之日時起，一直都沒有向申請人發(fā)放加班費，同時到20__年11月，我要求被申請人續(xù)簽勞動合同，被申請人一直以各種理由推脫。
申請人認為，被申請人的上述行為已經違反了勞動法等法律強制性規(guī)定并嚴重損害了申請人的合法權益，故申請人特依據《勞動爭議調節(jié)仲裁法》等相關法律法規(guī)規(guī)定，向貴委提起仲裁，望貴委依法裁決。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇10
申請人：_________________
被申請人：_________________
法定代表人：_________________
申請人與被申請人勞務雇傭合同糾紛一案，經____________________人民法院作出【__________】__________終字第_______________號民事判決書，現被申請人拒不遵照生效判決履行。為此，特申請貴院給予強制執(zhí)行。
執(zhí)行請求
1、請求法院執(zhí)行被申請人應支付申請人的勞務費__________元;
2、請求法院執(zhí)行被申請人應支付申請人的勞務費__________元的銀行同類同期貸款利率計付的銀行利息(自________年__________月__________日至__________年__________月__________日的);
3、請求法院執(zhí)行被申請人應支付申請人的勞務費__________元的延期履行期間的債務利息即按照銀行同期貸款利率計付的銀行利息的雙倍(自_________年__________月__________日至執(zhí)行完畢當日)
4、請求法院執(zhí)行被申請人應支付申請人的訴訟費__________元;
5、被申請人支付本案執(zhí)行費;
事實與理由
__________年被申請人承建__________工程，為了能按期完工，被申請人雇傭申請人帶領的安裝隊幫助安裝，_________年__________月__________日經結算被申請人應付申請人的勞務費為__________元，由于被申請人一直未支付故申請人向__________人民法院提起民事訴訟，該院作(_________)皇民初字第__________號民事判決書，判決內容為
一、被告__________工程有限公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內給付原告張某勞務費__________元;
二、被告沈陽某工程有限公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內給付原告__________勞務費元的利息(利息自_________年__________月__________日至本判決生效之日止，利率按照中國人民銀行同類同期貸款利率計付);如果未按照本判決指定的期間履行給付義務，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付延期履行期間的債務利息。
三、駁回原、被告的其他訴訟請求。案件受理費__________元，由被告__________工程有限公司負擔。
判決后被申請人提起上訴，________年__________月__________日__________________市中級人民法院送達【_________】__________終字第_______________號民事判決書，判決駁回上訴，維持原判，二審訴訟費由上訴人負擔。
至此被申請人于終審判決生效后10日內未按照判決履行，特申請貴院執(zhí)行，以維護申請人的合法權益。
此致
____________________人民法院
申請人：_________________
申請日期：_________________
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇11
申訴人：__________
身份證號碼：__________
現住：__________
聯系電話：__________
被申訴人：__________
注冊地址：__________
實際辦公地址：__________
聯系手機：__________
座機：__________
負責人：__________
勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。
仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。
超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。
仲裁請求：
(1)請求依法裁決被申訴人向申訴人支付拖欠的基本工資_______元(要求____年___月___日至____年___月___日期間的)。
(2)請求依法裁決被申訴人依據勞動部《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第三條規(guī)定向申訴人支付拖欠工資(含加班工資)的賠償金)___________________元。
(3)請求依法裁決被申訴人向申訴人支付違法解除勞動合同的經濟賠償金______________元。
(4)請求依法裁決被申訴人向申訴人經濟補償金____________元。
(5)請求依法裁決被申訴人依據《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第十條之規(guī)定向申訴人拖欠支付經濟補償金的賠償金_____________元。
(6)請求依法裁決被申訴人向申訴人代履行通知金____________元。
(7)請求依法裁決被申訴人向申訴人支付未休年休假工資報酬15天_____________元(指差額部分)。
(8)請求依法裁決被申訴人向申訴人無法領取失業(yè)保險金的損失___個月____________元(被申訴人應當為申訴人購買4年多的失業(yè)保險，申訴人依法最多可領取____個月的失業(yè)保險金，從____年___月___日開始起算)。
(9)請求依法裁決被申訴人退還申訴人保證金______元。
(10)請求依法裁決被申訴人向申訴人支付____年____月____日至_____年____月____日期間周末加班工資_____元。
以上金額合計：__________元。
事實與理由：
申訴人于____年___月___日進入被申訴人單位工作的，____年___月___日被被申訴人無故辭退，期間的工作情況大致如下：
(1)雙方簽訂了兩次書面勞動合同，最后一份勞動合同是____年___月___日簽訂的，期限為____年___月___日至____年___月___日，目前尚未到期。
(2)被申訴人從來沒有為申訴人繳納任何社會保險。
(3)被申訴人從來沒有安排申訴人進行過年休假。
(4)被申訴人未經勞動行政部門批準，擅自實行非標準工時制度，每個月只能休息四天，每天工作至少___小時。
(5)被申訴人還違法收取了申訴人__________元的勞動保證金。
(6)被申訴人以現金形式發(fā)放基本工資和獎金，申訴人工作期間的基本工資為__________元/月，____年___月__還發(fā)了_____元獎金和_____元的基本工資合計_____元，申訴人____年___月至____年___月期間的月平均工資為_____元/月。
____年___月___日左右，被申訴人以經濟不景氣為由撤銷了公司所屬的長重開平加工中心，并要求申訴人無條件辦理相關離職手續(xù)，但只愿發(fā)放一個月工資金額的經濟補償金，申訴人不同意該離職條件，被申訴人就扣押了申訴人____年___月份的基本工資和勞動保證金__________元以此要挾。
綜上所述，申訴人認為，被申訴人拖欠支付工資、違法收取保證金、沒有及時為申訴人購買社會保險、沒有依法安排申訴人進行年休假、違法解除與申訴人的勞動合同關系、拖欠支付相關經濟補償金或賠償金等行為已經嚴重侵犯申訴人的合法權益，現申訴人特依據《民法典》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等相關法律法規(guī)之規(guī)定向貴委申請勞動仲裁，請求貴委依法支持申訴人的全部仲裁請求。
此致
______市勞動人事爭議仲裁委員會
申訴人：__________
_________年______月______日
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇12
申請人：_________________
地址：_________________
身份證：_________________
被申請人：_________________
住址：_________________
請求事項：
1、依法采取強制執(zhí)行措施，責令被申請人履行辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書的內容;
2、本案執(zhí)行費用由被申請人承擔。
事實和理由：
申請人__________與被申請人因勞動爭議糾紛一案，已經由長沙市芙蓉區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會于20__年_____月_____日開庭并作出辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書，判令：
1、被申請人應在本裁決書生效之日起七日內應未簽訂勞動合同支付申請人 _________________ 年 _________________ 月_________________ 日至 _________________ 年 _________________ 月_________________ 日 的雙倍工資差額人民幣________________。
2、被申請人應在上述期限內為申請人補繳20__年7月至20__年1月的外來從業(yè)人員綜合保險費，該判決現已生效，但被申請人仍拒不履行判決確定的義務。無奈，申請人現依據《中華人民共和國民事訴訟法》第二百三十七條之規(guī)定，特向貴院申請予以強制執(zhí)行。
此致
__________法院
申請人：_________________
_________________ 年 _________________ 月_________________ 日
二、勞動仲裁強制執(zhí)行所需要提交的資料
1、申請執(zhí)行書。
申請執(zhí)行書中應當寫明申請執(zhí)行的理由、事項、執(zhí)行標的，以及申請執(zhí)行人所了解的被執(zhí)行人的財產狀況。
2、作為執(zhí)行根據的生效法律文書。
3、申請人的身份證明：公民個人申請應當出示居民身份證，法人申請應當提交法人營業(yè)執(zhí)照復印件和法定代表人身份證明，其他組織申請的，應當提交營業(yè)執(zhí)照復印件和主要負責人的身份證明。
4、如果代為申請執(zhí)行還應提交授權委托書。
5、申請執(zhí)行無需預先繳納申請執(zhí)行費，但人民法院在執(zhí)行到位的首批執(zhí)行款扣除人民法院依法應收取的執(zhí)行費。
繳費標準：執(zhí)行金額或價額在1萬元以下的，每件交納50元;一萬元至50萬元的，按執(zhí)行金額或價額的千分之五交納;50萬元以上的，按執(zhí)行金額或價額的千分之一再加20__元交納。
6、還需要到仲裁員那兒開個生效證明，證明仲裁裁決已生效或者證明雙方領取裁決的時間及雙方送達回證復印件(還是證明已過起訴期，生效了。)
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇13
申請人：
性別：_____，種族：________，出生日期：__________住址：_________，電話：_______________，
身份證號碼：___________________________
被申請人：
公司地址：____________________，法定代表人：__________，電話：_______________
風險提示： 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。
勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。
仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。
超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人賠償申請人違法解除勞動合同賠償金12950元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補發(fā)7月份工資差額部分1750元人民幣。
三、請求依法裁決被申請人為申請人補發(fā)8月份應得工資。
四、請求依法裁決被申請人為申請人補發(fā)20__年5月1日至20__年12月30日法定年假補償金。
五、由被申請人承擔勞動仲裁費用。
事實與理由：
申請人于_ 年_ 月_ 日進入被申請人重慶___科技有限公司工作，試用期3個月，_ 年_ 月 日成為公司的正式員工，隸屬于銷售部。
申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，認真履行職責，經部門領導上報并通過CEO同意之后于_ 年_ 月_ 日工資由_ 調整為_ (工資由底薪、績效提成、交通補貼、餐飲補貼四部分組成)，并于當日重新簽署了新的合同。
年_ 月_ 日公司仍按照原工資標準向申請人發(fā)放工資，但公司人事部經理承諾會將差額稍后補發(fā)給我(有QQ聊天記錄為證)。
年_ 月_ 日，人事部經理跳過我部門上司重慶區(qū)域銷售總監(jiān)和___科技有限公司全國銷售總監(jiān)直接約談并通知我，公司決定辭退我，無任何明確理由，并且不承認7月1日調整薪資待遇后簽署的新合同。
我要求被申請人公司按照《民法典》和《民法典實施條例》對我進行經濟補償，與公司協商后公司同意進行賠付，但對于賠付金額有爭議，我要求嚴格按照法律標準進行賠償，但公司堅決不同意，最終公司提出無理要求強迫我同意按7月1日以前的工資標準繼續(xù)在被申請人公司履職，即無理由作廢7月1日調整薪資水平后簽署的新合同，后聯系公司上層領導拒絕與我溝通，性質惡劣。
基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
申請人：_________________
_________年_____月_____日
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇14
申請人：________________，男，________________年______月_______日出生、住址：_________________市__________號，身份證號碼：_________________。
代理人：_________________律師事務所__________律師
被申請人：_________________市__________機械有限公司，住所地：_________________市經濟技術開發(fā)區(qū)__________號，電話：_______________________
聯系人：________________聯系電話：________________
法定代表人：________________職務：_________________總經理
申請事項
一、請求裁決被申請人向申請人支付因未的雙倍工資________________元(自20__________年_______月至20__________年_______月止)。
二、請求裁決被申請人支付違法的經濟補償金____________元。
三、請求裁決被申請人支付工資共計_____________元。
四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20__________年________月至20__________年________月的社會保險。
事實與理由
20__________年_______月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為_____________元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，20__________年______月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續(xù)上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。
綜上，被申請人已嚴重違反《_______________》等相關規(guī)定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國》之規(guī)定，特依法提起，請予支持!
此致
__________勞動仲裁委員會
申請人：_________________
二0__________年______月______日
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇15
申請人：_________，性別 ：____，出生日期 ：_________年____ 月_____日，職業(yè)：銷售助理 ，工作單位：______________有限公司，郵政編碼：______________，家庭地址： __________________________________________，身份證號碼：____________________________，手機號碼 : ______________，通訊地址：__________________________________________，電話：________________。
被申請人：______________有限公司，法定代表人：_________，注冊號：________________________，地址：__________________________________________，主要負責人 ：_________，職務：_________，手機號碼：______________，郵編：______________，辦公地址： __________________________________________，電話：________________。
請求事項：
一、追討________年____月份拖欠的工資 共計________元整。
二、發(fā)還________年____月工資________元整。
三、補還每月莫名扣除________的工資；共計________元整。
四、補還____月____月____月____月每月少發(fā)的工資________+________+________+________=合計________元整。
五、該公司未與本人簽訂書面勞動合同____個月 ，要求賠償雙倍工資________元整。
六、非法解除勞務關系 未提前通知本人，要求經濟賠償金 共計________元整。
合計總金額：________________。
事實和理由：
一、該公司至今未發(fā)放與本人____月份工資（________元），約定發(fā)放當月工資時間為次月____日。該公司一直不按時發(fā)放工資，如： 6月份的工資拖欠至____月____日發(fā)放。現公司又拖欠員工____月份工資。
二、該公司____月份工資本人要求按時發(fā)放。
三、本人____月—____月的工資單中顯示本人的工資與實際發(fā)放的工資不符。每月缺少績效獎勵____元/月，共計____元。
四、對于面試時負責人曾與本人承諾試用期工資（是除去所有需繳納四金及公積金的金額）到手工資3500元整。試用期后工資（是除去所有需繳納四金及公積金的金額）到手工資4000元整。事后工資未按照面試時承諾的工資發(fā)放則是在3500與4000元的工資，除去需繳納社保的金額之后發(fā)放給本人的工資（詳可見工資明細）與負責人溝通過此事，也確認過此事，因負責人忙于工作一直拖欠此事。
________年____月實際發(fā)放工資________元、____月實際發(fā)放工資________元、____月實際發(fā)放工資________元、____月實際發(fā)放工資________元，合計工資實際發(fā)放________元；應發(fā)放________元整（附工資單及興業(yè)銀行工資卡記錄）
五、根據勞動合同法第二章第十條的規(guī)定，該公司未與本人訂立書面勞動合同，故根據勞動合同法第七章第八十二條的規(guī)定，要求該公司向本人支付二倍的工資。本人月工資為________元，合計________元。
六、根據勞動合同法第四章第四十一條的規(guī)定，用人單位裁員應提前三十天向工會或者全體職工說明情況，聽取工會或者職工的.意見后，裁減人員方案經向勞動行政部門報告后，才可以裁員。但該公司因經營狀況不好需裁員為由，未提前三十天向員工告知，也沒有聽取員工的意見，在員工毫不知情的情況下，當日裁除員工當日與員工商量勸離協議。
本人不能接受該公司這么做法，且認為該做法屬于非法解除勞動關系。故根據勞動合同法第七章第八十七條的規(guī)定，要求公司向本人支付賠償金________元。
（有證人可以作證） 該公司這種行為連給員工找工作的時間都沒有；由于國慶長假即將臨近，工作又不能馬上找到；且生活壓力增大，工資又拖欠著，沒有工資本人實在無法維持基本生活，還要花時間找工作，這讓員工毫無選擇。請求仲裁委員會幫助勞動者盡快處理此事。
此致
勞動人爭議仲裁委員會
申請人（簽名或蓋章）：__________
_________年____月____日
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇16
委托人：_________________(以下簡稱甲方)
受委托人：_________________(以下簡稱乙方)
甲方與因
糾紛一案，依照《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第二十四條之規(guī)定，委托乙方律師代理勞動爭議仲裁，經協商一致，訂立如下條款：_________________
一、乙方接受甲方的委托，指派律師擔任其勞動爭議仲裁委托代理人。
二、甲方必須真實地向乙方律師敘述案情，提供有關本案的證據或者證據線索。甲方提供虛假事實和證據的，乙方有權終止代理，依約所收費用不予退還。
三、甲方委托乙方代理權限：_________________
四、乙方律師必須認真完成代理活動中的各項工作，按時出庭，維護甲方的合法權益。
五、根據國家計委、司法部《律師收費服務收費管理辦法》的規(guī)定，甲方應向乙方交納代理費人民幣元，于本合同簽訂后五日內支付。協商收費的，另行訂立收費協議，該協議是本合同的.組成部分。
六、甲方未按期交納或未完全繳納代理費的，乙方有權中止本合同，暫停代理工作，待甲方完全付費后，恢復本合同的履行。
甲方：
乙方：
日期：
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇17
原告：______________
被告：__________________
法定代表人：______________，系該公司總經理。
原告與被告勞動爭議一案，因不服仲裁裁決，特向貴院提起訴訟。
訴訟請求：_________________
一、判令被告向原告支付違法解除勞動合同賠償金_______________元
二、本案訴訟費由被告承擔。
事實與理由：_________________
________________
綜上，請求貴院依法查清事實，支持原告的上述訴請。
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇18
1、要寫明申請方、被申請方的基本情況，如:姓名(企業(yè)一方除寫企業(yè)名稱外，還要寫法定代表人)、性別、出生年月、民族、身份證號碼、工作單位、單位地址、家庭地址、電話等。
2、寫明申請事項。也就是你想主張的事項。比如，支付拖欠工資、支付經濟補償金、未簽訂勞動合同的雙倍工資等。
3、寫明事實和理由，應敘述雙方發(fā)生勞動爭議的時間、地點、原因、事件、方式、手段和后果等，特別是要把引發(fā)雙方發(fā)生勞動爭議的關鍵性事實客觀地交代清楚。還有何時入職、做什么工作、約定工資。應敘述的全面而又簡潔。
4、然后寫結束語和呈文對象。"特向貴委提出申請，請求依法裁決"、"此致 縣(市)勞動爭議仲裁委員會"等。
5、最后落款，即申請人姓名和日期，并且手寫簽名按上手印。
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勞動仲裁案件申請證人出庭 篇19
申請人：_________________，性別__________，出生_____________年__________月__________日
被申請人：______________公司
法定代表人：_________________，電話：______________地址：_________________，郵編：______________
仲裁請求：_________________
一、請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;
二、請求裁決被申請人向申請人支付__________個月經濟補償金_______________元;
三、請求裁決被申請人為申訴人補繳20__________年_____月至20__________年__________月社會保險費。
事實與理由：_________________
以上請求，請仲裁委支持。
此致__________市勞動仲裁委員會
申請人：_________________
_________年______月______日
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇20
根據你的描述，勞動仲裁事項請求格式可以這樣寫。
申請人：_________________徐__________，男，1966年7月18日生，原系__________市_______________旅游汽車服務有限公司副總經理，住__________省__________市_______________村__________巷__________號電話：_________________13_______________
被申請人：_________________市__________旅游汽車服務有限公司,地址：_________________市_______________區(qū)__________街__________號(通訊地址：_________________路__________號東鼎大廈__________號)
法定代表人：_________________陳__________電話：_________________0355-7_______________13_______________
請求事項：
1、被申請人向申請人支付所欠工資_______________元;
2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款_______________元;
3、支付經濟補償金__________個月(每月工資_______________元，工資報酬的百分之二十五)共_______________元;
4、被申請人承擔勞動仲裁費用;
事實與理由：
申請人于20__年9月正式到被申請人_______________旅游汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由于公司經營不規(guī)范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現在的七十余輛車。
今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為_______________萬元，實際回收_______________萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到__________萬元，對于這樣的利潤對于被申請人_______________旅游汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業(yè)務款項不予發(fā)放。
基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
_______________市_______________區(qū)勞動局勞動仲裁委員會
申請人徐__________
___ 年 ___ 月 ___ 日
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇21
申請人：__________市___________貿易公司;
住所：_______市_________區(qū)__________路__________號;
法定代表人：___________，總經理。
被申請人：_____________有限責任公司;
住所：_________市__________區(qū)_________大街__________號;
法定代表人：__________，董事長。
申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決，向你會提交_________申請書，申請貴會_________裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據申請人近日得到的消息證實，被申請人由于長期經營不善，虧損嚴重，已出現變賣_________、轉移資產，試圖逃避債務的動向。
為確保申請人的經濟利益能在_________裁決之后得以順利執(zhí)行，根據《民事訴訟法》的有關規(guī)定，特向你會申請：請求對被申請人采取_________保全措施，凍結被申請人銀行存款________萬元或查封、扣押被申請人相應價值之其他財產。如因申請采取_________保全措施不當，造成被申請人的經濟損失，則本申請人愿負一切賠償責任。
此致
_________________委員會
附：
1、被申請人開戶銀行情況及財產狀況說明書________份。
2、申請_________保全措施擔保書________份。
申請人：________市________貿易公司
法定代表人：________________
________年______月______日
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇22
申請人：_________________
代理人：_________________律師事務所__________律師
被申請人：_________________
聯系人：_________________
法定代表人：_____________________職務：_________________總經理
申請事項：
一、請求裁決被申請人向申請人支付因未的雙倍工資30234元(自20__年9月至20__年3月止)。
二、請求裁決被申請人支付違法的經濟補償金3200元。
三、請求裁決被申請人支付工資共計9826元。
四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20__年9月至20__年3月的社會保險。
事實與理由：
20__年9月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，20__年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續(xù)上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。
綜上，被申請人已嚴重違反《 __________ 》《 __________ 》等相關規(guī)定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國》之規(guī)定，特依法提起，請予支持!
此致
__________勞動仲裁委員會
申請人：________________
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇23
申請書(申請撤銷勞動爭議仲裁裁決用)
· 發(fā)布時間：20__-09-28
申請書
申請人：，住所地……。
法定代表人/主要負責人：，……，聯系方式：……。
委托訴訟代理人：，……。
被申請人：，……。
……
(以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)
請求事項：
撤銷勞動爭議仲裁委員會()……號裁決。
事實和理由：
×年××月××日，勞動爭議仲裁委員會作出……號裁決：……(寫明裁決結果)。
……(寫明申請撤銷裁決的事實和理由)。
此致
×人民法院
附：勞動爭議仲裁委員會……號裁決書
申請人(簽名或者蓋章)
×年××月××日
【說明】
1.本樣式根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第四十九條制定，供用人單位自收到勞動爭議仲裁裁決書之日起三十日內，向勞動人事爭議仲裁委員會所在地的中級人民法院申請撤銷裁決用。
2.申請人為用人單位，被申請人為勞動者。
3.用人單位可以申請撤銷的勞動爭議仲裁裁決事項包括：(一)追索勞動報酬、工傷醫(yī)療費、經濟補償或者賠償金，不超過當地月最低工資標準十二個月金額的爭議；(二)因執(zhí)行國家的勞動標準在工作時間、休息休假、社會保險等方面發(fā)生的爭議。
4.用人單位可以申請撤銷的勞動爭議仲裁裁決的情形：(一)適用法律、法規(guī)確有錯誤的；(二)勞動爭議仲裁委員會無管轄權的；(三)違反法定程序的；(四)裁決所根據的證據是偽造的；(五)對方當事人隱瞞了足以影響公正裁決的證據的；(六)仲裁員在仲裁該案時有索賄受賄、徇私舞弊、枉法裁決行為的。
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇24
申請人：姓名_________性別_________，年齡_________民族_________
住址__________________市__________________
電話__________________郵編__________________
被申請人：單位名稱__________________市__________________電話__________________
法定住所__________________市__________________郵編__________________
法定代表人_________性別_________，職務總經理
請求事項：
1.裁決被申請人支付終止勞動關系經濟賠償金為一個月工資_________元(不含已支付部分)
2.裁決被申請人支付待通知賠償金為一個月工資_________元
3.裁決被申請人為申請人補辦工作期間公積金(_________年_________月至_________年_________月)
4.裁決被申請人為申請人補辦_________年_________月各類養(yǎng)老______________
5.裁決被申請人賠償從_________年_________月至_________年_________月的休息天加班工資_________天___________________________(_________/_________)=_________
6.裁決被申請人退回申請人過失單扣款_________元
事實與理由
申請人于_________年_________月_________日正式進入被申請人_________市_________公司上班，擔任會計主任一職。并簽訂了為期三年的勞動合同。由于_________公司財務內控制度薄弱，前任財務人員未出具以前年度及月度財務報表，也未完善保存財務歷史資料，給申請人的后續(xù)財務工作帶來極大困難，并在此期間因公司快速發(fā)展，連鎖門店由_________年_________月的9家店鋪增長為_________年6月的23家店鋪，全部店鋪及貨物供應鏈的財務工作都由申請人所在的團隊負責，而在整個發(fā)展期間團隊工作人員未增加一人，申請人在此工作期間兢兢業(yè)業(yè)，每天都于晚上10點后離開公司，星期六、天都在公司工作，如此強大的工作量給申請人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力，身心一直處于緊繃狀態(tài)。因此出現上班遲到現象，遲到時間為1分鐘，2分鐘等。
_________年_________月_________號被申請人因申請人遲到累計四張過失單，被申請人在員工手冊中規(guī)定累計三張過失單可將員工開除為理由，將申請人開除，雙方在_________年_________月_________日晚_________點至_________點協商及談判，被申請人同意支付賠償金為半個月工資，并誘騙申請人在自愿離職書上簽字，于_________年_________月_________日將款打入申請人工資卡內，申請人查詢后金額不符，于_________年_________月_________日至________日期間與被申請人交涉，被申請人拒絕支付相應的金額，拒絕再交涉。
基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》等的相關規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
_________市_________區(qū)勞動局勞動委員會
申請人：______________
____________年_________月________日
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇25
申請人：_______________，男，漢族，_______________年________月_________日出生、住址：_______________身份證號：_______________
代理人：_______________聯系電話：_______________
被申請人：_______________科技有限公司
法定代表人：_______________聯系電話：_______________聯系地址：_______________
仲裁請求
1、請求撤銷被申請人于_______________年________月_____日作出的的《解除勞動合同通知書》并繼續(xù)履行勞動合同;
2、請求裁決被申請人補發(fā)從______________年_________月__________日起至裁決生效之日止的工資(按_________萬元/月計算)和經濟補償金(按照工資的____________%計算);
3、請求裁決被申請人支付從_______________年___________月至_______________年_________月期間未簽訂書面勞動合同應支付的雙倍工資計_______________萬元(按__________元/月計算，共__________個月工資)。
此致
______________勞動仲裁
申請人：__________________
____________年________月_________日
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇26
申請人：______市_______貿易公司;
住所：_______市_____區(qū)______路______號;
法定代表人：_______，總經理。
被申請人：_________有限責任公司;
住所：_____市______區(qū)_____大街______號;
法定代表人：______，董事長。
申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決，向你會提交_____申請書，申請貴會_____裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據申請人近日得到的消息證實，被申請人由于長期經營不善，虧損嚴重，已出現變賣_____、轉移資產，試圖逃避債務的動向。
為確保申請人的經濟利益能在_____裁決之后得以順利執(zhí)行，根據《民事訴訟法》及《_____法》的有關規(guī)定，特向你會申請：請求對被申請人采取_____保全措施，凍結被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應價值之其他財產。如因申請采取_____保全措施不當，造成被申請人的經濟損失，則本申請人愿負一切賠償責任。
此致
_____________委員會
附：1。被申請人開戶銀行情況及財產狀況說明書一份。
2。申請_____保全措施擔保書一份。
申請人：____市____貿易公司
法定代表人：____________
________年______月______日
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇27
原告：______________，女，漢族，19__________年_____月__________日出生，住址省__________市__________縣__________鎮(zhèn)__________組96號，身份證號_____________，電話180________________。
被告：_____________有限公司，住所地：_________________蘇州市_____________天隆_____________室，送達地址為：_________________：_________________蘇州___________________室;
法定代表人：______________，系該公司總經理。
原告與被告一案，因不服蘇州市吳中區(qū)勞動仲裁委員會吳勞人仲案字(20__)第__________1號仲裁裁決，特向貴院提起訴訟。
訴訟請求：_________________
一、判令被告立即向原告支付雙倍工資中一倍即人民幣50179.41元;
二、判令被告向原告支付違法賠償金18307.42元
三、判令被告向原告支付20__年4月至20__年7月的扣發(fā)工資9478.84元;
四、判令被告向原告支付工資17645.77元;
五、判令被告賠償原告因未辦理社保及繳納社會保險費造成的經濟損失7956元;
六、判令被告向原告支付失業(yè)金損失4590元
七、判令被告承擔證人出庭作證的交通費、300元;
八、本案訴訟費由被告承擔。
具狀人：_________________
__________年_____月_____日
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇28
申請人：_________________
被申請人：_________________
請求事項：_________________
事實和理由：_________________
此致
_____________仲裁委員會
申請人：_________________(簽名或蓋章)
_____________年__________月__________日
附：_________________一、申請書副本_____份(按被申請人人數確定份數);二、證據__________份;三、其他材料__________份。
首先，收集你在單位工作的基本情況，包括產假期間的。這個是證明你是單位的一員。
其次，只有第一條成立了，你才可能去申請該單位應給員工的一切福利政策(當然包括產假工資、生育津貼等)
最后，具體應申請的事項：_________________產假工資、各項社保的繳納以及應享受的相關政策等。
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇29
原告：_________________上海__________公司
地址：______________
法定代表人：______________，職務：_________________董事長
被告：_________________，性別_____,出生年月_______________
身份證號碼：______________
戶籍地：______________
訴訟請求
1、判決原告不予承擔解除勞動合同的經濟補償金人民幣_______________元;
2、
3、由被告承擔本案的訴訟費用及仲裁費用。
事實與理由
此致
__________人民法院
具狀人：______________
_____年_____月_____日
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇30
申請人：_____________
被申請人：________________
請求事項：_________________
事實與理由：_________________
此致
_______________人民法院
附：
1.債權文書復印件_____________件;
2.物證_____________(名稱)_____________件;
3.書證_____________(名稱)_____________件;
注：①本申請書供申請支付令時使用，用鋼筆、毛筆或書寫負印刷。
②“申請人”、“被申請人”欄，如系公民的，應寫明姓名、性別、民族、籍貫、職業(yè)、工作單位和職務、住址等;如系法人或其他組織的，應寫明名稱、住所、法定代表人或主要負責人的姓名和職務。
③“申請人”署名欄，如系法人或其他組織的，應寫明全稱，由法定代表人或主要負責人簽名，加蓋單位公章。
附：
支付令申請書是申請人請求人民法院適用督促程序，以支付令的方式促使債務人償付債務的法律文書。
支付令申請書是人民法院受理案件，開始督促程序的前提和依據，也是人民法院審查的重要內容之一。因此，申請書必須詳細記明下列內容：①債權人與債務人的名稱、地址等，請求給付的金錢、有價證券的各類和數量;②請求發(fā)布支付令所根據的債權債務文書和引起債權債務發(fā)生的事實和根據。此外，申請書還必須寫明申請人的請求事項，即表明申請的目的在于發(fā)布支付令。
勞動仲裁案件申請證人出庭 篇31
申請人:_____________,性別：_________,民族：_________,_________年_________月_________日出生,,現住_________市_________區(qū)_________路_________號.聯系電話:_____________.
被申請人:_________有限公司,住所地:_________市_________區(qū)_________路_________號.電話:_________________.
法定代表人:_____________職務:_____________
請求事項:
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金________元(月平均工資____________元).
二、裁決被訴人向申請人支付_________年________月至_____________年________月加班費共____________元,其中:1、延時工作時間加班費________________元及25%的經濟補償金____________元;2休息日加班費____________元及25%的經濟補償金____________元;.
以上二項合計:_________元.
事實與理由:
申請人于________年________月進入被訴人單位工作,任司機一職至今._________年________月________日,雙方簽訂了無固定期限勞動合同,約定申請人為總務部司機,約定申請人正常工作時間月工資為________元,每日工作8小時、每周工作5天.但事實上,被申請人要求我除每周正常工作5天處,星期六、日還要求我隨時出車,平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,由公司保管,請_________庭要求被申請人提供我的_________年________月至_________年________月間的考勤記錄).另外,休息日也是隨時出車加班,我早上6時30分出車接送公司員工上班,直到18時10分接公司員工下班,送完員工需要到20時,除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上,同時,非星期一至五晚上隨時候命出車加班,具體時間以公司保管的打卡記錄為準.我為被申請人加班,但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休,也沒有按規(guī)定為我支付加班費.從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出,我的加班時數、加班工資均為零,按照雙方勞動合同約定的月工資________元(_________年________月________日雙方協商將我的合同工資變更為________元)為基數計算,_________年________月至_________年________月間,被申請人拖欠我延時工作時間加班費________元(________元/_________1.5倍_________3個小時_________4周_________12個月_________2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費____________元(____________元/_________________2倍_________8個小時_________3天_________12個月_________2年)未付.為此,我多次找被申請人領導協商要求支付,被申請人均予以拒絕.被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《_________》的規(guī)定,根據《中華人民共和國_________》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定,我于_________年_________月_________日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系,由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金,為維護申請人的合法權益,特向貴會申請_________,請求_________委在查明事實的基礎上支付我的_________請求,依法裁決.
此致!
_________市勞動爭議_____委員會
申請人:_________(簽名)
_______年_______月_______日