行政賠償申請書范文（精選9篇）
1. 行政賠償申請書范文 篇一
申請人：李_______，男，_____歲，漢族，______省_____市人，住_____省_____市______鎮(zhèn)。
委托代理人：寧_____(李_____之妻)，52歲，漢族，無業(yè)，______省______市人，住址同李_______ 。
委托代理人：李_______(李_____之子)，29歲，漢族，_____省_______市人，現(xiàn)在中國人民解放軍_______部隊(duì)后勤服役。
被請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_____市公安局______分局。
法定代表人：姜______，_______市公安局______分局局長。
委托代表人：王______，_______市公安局______分局干部。
委托代理人：張______，_______市公安局______分局干部。
賠償請求人李______因________市公安局______分局違法使用武器、警械一案，特向______市公安局______分局申請國家賠償。
申請事項(xiàng)：
請求宣武分局賠償：
1.已發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)元、今后治療費(fèi)10萬元；
2.護(hù)理費(fèi)每日1125元及用于治療、訴訟所花費(fèi)的車船費(fèi)元；
3.誤工損失費(fèi)元；
4.殘疾賠償金元；
5.精神損失費(fèi)10萬元。
申請理由：
______年______月_____日凌晨2時(shí)許，_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______區(qū)______旅館執(zhí)行任務(wù)時(shí)，誤將申請人當(dāng)成犯罪嫌疑人，用槍托擊打申請人的頭部，致申請人當(dāng)場暈倒。申請人事后到_______科大學(xué)_______醫(yī)院、______醫(yī)院以及_______省______市中心醫(yī)院進(jìn)行檢查，經(jīng)過CT檢查、腦電圖檢查，診斷為神經(jīng)癥、癲癇病，需要住院治療。申請人所疾病系由于_____市______分局民警擊打頭部外傷所引起，故______市公安局______分局應(yīng)賠償申請人由此所遭受的損失。
此致
_____市公安局____分局
申請人：李____________ ______年______月_____日
附：1.______醫(yī)科大學(xué)_______醫(yī)院門診病歷手冊、CT檢查報(bào)告單；
2.______醫(yī)院腦電圖報(bào)告單；
3.____省____市中心醫(yī)院醫(yī)療手冊；
2. 行政賠償申請書范文 篇二
申請人……[姓名、性別、年齡、工作單位、住所或常住地(法人和其他組織寫明名稱或字號、地址、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù)、電話。工商個(gè)體戶，寫明其字號、業(yè)主姓名等)。]
法定代理人(或近親屬)……[姓名、性別(與申請人關(guān)系)、年齡、工作單位、住所或常住地。]
委托代理人……(律師只寫姓名、工作單位和職務(wù)。)
被申請機(jī)關(guān)：_______________________________________________
申請事項(xiàng)：__________________________________________________
申請事由：___________________________________________________
此致
____________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱)
申請人：__________
____年____月____日
附：1.書證______________份
2.物證______________份
3.證人證言__________份
4.證人姓名：_________
工作單位：_________
住址：_____________
賠償程序：
一、申請賠償與受理立案：
1、政策法規(guī)處為我局機(jī)關(guān)行政賠償案件的受理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對賠償請求進(jìn)行初步審查并決定是否立案。
2、請求賠償應(yīng)由請求人填寫《行政賠償申請登記表》。特殊情況不能以書面方式提出的，可以口頭方式提出，由受理機(jī)關(guān)承辦人員代為填寫并作出筆錄，當(dāng)事人簽名。
二、審查：
1、賠償申請是否屬于法律、法規(guī)以及規(guī)章規(guī)定的賠償范圍。
2、有無法律、法規(guī)以及規(guī)章關(guān)于不予賠償?shù)囊?guī)定情形。
3、請求人是否符合國家賠償法第六條規(guī)定的條件。
4、是否應(yīng)由本機(jī)關(guān)予以賠償。
5、賠償請求是否已過時(shí)效。
6、請求賠償?shù)挠嘘P(guān)材料是否齊全。
三、行政賠償案件的辦理：
1、對已立案的行政賠償案件，由案件受理機(jī)構(gòu)送有關(guān)業(yè)務(wù)工作部門辦理，特殊情況外，也可由案件受理機(jī)構(gòu)直接辦理。
2、承辦部門應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)對賠償請求提出予以賠償或不予賠償?shù)囊庖姡B同有關(guān)材料報(bào)送政策法規(guī)處審核。
3、政策法規(guī)處對承辦部門的意見應(yīng)在十日內(nèi)進(jìn)行審核，報(bào)本機(jī)關(guān)分管負(fù)責(zé)人審核同意后，報(bào)本機(jī)關(guān)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。
4、司法行政機(jī)關(guān)對符合法定賠償條件，決定予以賠償?shù)?，制作《行政賠償決定書》。
5、對不符合法定賠償條件，決定不予賠償?shù)模谱鳌恫挥栊姓r償決定書》。《行政賠償決定書》和《不予行政賠償決定書》由機(jī)關(guān)主要負(fù)責(zé)人簽署，加蓋機(jī)關(guān)印章，并送達(dá)賠償請求人。
6、對本機(jī)關(guān)不負(fù)有賠償義務(wù)的申請，應(yīng)通知賠償請求人向有賠償義務(wù)的的機(jī)關(guān)提出。賠償義務(wù)人是其他司法行政機(jī)關(guān)的，也可以根據(jù)申請人的請求，收案后移送有賠償義務(wù)的司法行政機(jī)關(guān)。
四、行政賠償?shù)膱?zhí)行：
負(fù)有賠償義務(wù)的司法行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)賠償決定的執(zhí)行。
綜上所述，行政賠償申請書的撰寫的主要要求是要交代好，申請人、申請事由、被申請的機(jī)關(guān)名稱、證人證言等內(nèi)容。而且行政賠償?shù)牧鞒谭譃樯暾堎r償與受理立案、審查、行政賠償案件的辦理、行政賠償?shù)膱?zhí)行等，所以行政賠償申請書是第一步，更多相關(guān)知識您可以咨詢泰州律師。
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3. 行政賠償申請書范文 篇三
申請人：姓名、性別等基本情況。
申請事項(xiàng)：
申請事由：
此致
被申請的行政機(jī)關(guān)名稱
附：1、書證 份
2、物證 份
3、證人證言 份
4、證人姓名、工作單位、住址
申請人： 年 月 日
4. 行政賠償申請書范文 篇四
賠償請求人：_________________
性別：_________________年齡：_________________
工作單位/職業(yè)：_________________
身份證件名稱：_________________
證件號碼：_________________
住所：_________________
電話：_________________
郵政編碼：_________________
賠償義務(wù)人：_________________
工商行政管理局
法定代表人：_________________
地址：_________________
賠償請求：_________________
事實(shí)與理由：_________________
綜上所述請求。
申請人：_________________
_______________年__________月__________日
5. 行政賠償申請書范文 篇五
目錄
1.行政賠償申請書樣式及填寫范例（適用于自然人）
2.行政賠償申請書樣式及填寫范例（適用于法人及其他組織）
行政賠償申請書
（適用于自然人）
賠償請求人： 性別： 年齡： 工作單位/職業(yè) ： 身份證件名稱： 證件號碼： 住所： 電話： 郵政編碼： 賠償義務(wù)人： 工商行政管理局
法定代表人： 地址： 賠償請求：
事實(shí)與理由： 綜上所述，請求 。
申請人：
年 月 日
行政賠償申請書
（適用于自然人）
賠償請求人： 趙某 性別： 男 年齡： 32
工作單位/職業(yè) ： 無業(yè) 身份證件名稱：居民身份證 證件號碼： 住所： 南平市八一路＊號
電話： 郵政編碼： 賠償義務(wù)人： 某縣工商行政管理局
法定代表人： 某某局長 地址： 某縣某街號 賠償請求：賠償＊＊店被吊銷營業(yè)執(zhí)照后停業(yè)期間必要的經(jīng)常性
費(fèi)用開支3500元。
事實(shí)與理由：某縣工商行政管理局于＊年＊＊月＊＊日作出的吊銷＊＊店?duì)I業(yè)執(zhí)照的＊號行政處罰決定已于＊年
月＊＊日被南平市中級人民法院撤銷。＊＊店從營業(yè)執(zhí)照被吊銷至恢
復(fù)營業(yè)期間，共發(fā)生店鋪?zhàn)赓U費(fèi)等經(jīng)常性開支3500元。根據(jù)《工商行政管理機(jī)關(guān)行政賠償實(shí)施辦法》第八條、第二十二條的規(guī)定，因營
業(yè)執(zhí)照被非法吊銷，商店停業(yè)期間必要的經(jīng)常性費(fèi)用開支屬于賠償范圍。
以上事實(shí)有南平市中級人民法院的判決書、＊＊店停業(yè)期間支出店鋪?zhàn)赓U費(fèi)發(fā)票等證據(jù)證實(shí)。
綜上所述，請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。
申請人： 趙某
＊年＊＊月＊＊日
行政賠償申請書
（適用于法人及其他組織）
賠償請求人： 住所： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 身份證件名稱： 證件號碼：
電話： 郵政編碼：
賠償義務(wù)人： 工商行政管理局
法定代表人：
地址：
賠償請求：
事實(shí)與理由：
綜上所述，請求 。
申請人：
年 月 日
（單位公章）
行政賠償申請書
（適用于法人及其他組織）
賠償請求人： 某某公司
住所： 某市某路＊號院＊樓＊＊室
法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 趙某 身份證件名稱：居民身份證 證件號碼： 電話： 郵政編碼：
賠償義務(wù)人： 某縣工商行政管理局
法定代表人： 某某局長 地址： 南平市某街號
賠償請求：賠償某某公司被吊銷營業(yè)執(zhí)照后停業(yè)期間必要的經(jīng)常
性費(fèi)用開支3500元。
事實(shí)與理由：某縣工商行政管理局于＊年＊＊月＊＊日作出的吊銷某某公司營業(yè)執(zhí)照的＊號行政處罰決定已于＊年＊
＊月＊＊日被南平市中級人民法院撤銷。某某公司從營業(yè)執(zhí)照被吊銷
至恢復(fù)營業(yè)期間，共發(fā)生水電、物業(yè)管理費(fèi)等經(jīng)常性開支3500元。根據(jù)《工商行政管理機(jī)關(guān)行政賠償實(shí)施辦法》第八條、第二十二條的
規(guī)定，因營業(yè)執(zhí)照被非法吊銷，公司停業(yè)期間必要的經(jīng)常性費(fèi)用開支屬于賠償范圍。
以上事實(shí)有南平市中級人民法院判決書、某某公司停業(yè)期間支出的水電、物業(yè)管理費(fèi)發(fā)票等證據(jù)證實(shí)。
綜上所述，請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。
申請人： 某某公司
＊年＊＊月＊＊日
（單位公章）
6. 行政賠償申請書范文 篇六
申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。
法定代理人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。
委托代理人：________________律師事務(wù)所律師。
被申請機(jī)關(guān)：________________
申請事項(xiàng)：________________
申請事由：_____________
此致
________________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱)
申請人：__________________
__________年__________月__________日
7. 行政賠償申請書范文 篇七
賠償請求人：_________________姓名/單位名稱上海__________有限公司
法定代表人：_________________姓名張先生性別男/女職務(wù)_______________
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱：_________________上海市_______________區(qū)國家稅務(wù)局或上海市地方稅務(wù)局_______________區(qū)分局
法定代表人：_________________姓名李先生職務(wù)_______________
申請賠償?shù)氖聦?shí)經(jīng)過：_________________(簡明扼要)
賠償請求的具體內(nèi)容：_________________(據(jù)實(shí)填寫)
申請賠償?shù)睦碛珊透鶕?jù)：_________________(理由充分，依據(jù)準(zhǔn)確)
賠償請求人簽名(蓋章)
_______________年_____月_____日
8. 行政賠償申請書范文 篇八
申請人……[姓名、性別、年齡、工作單位、住所或常住地(法人和其他組織寫明名稱或字號、地址、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù)、電話。工商個(gè)體戶,寫明其字號、業(yè)主姓名等)。]
法定代理人(或近親屬)……[姓名、性別(與申請人關(guān)系)、年齡、工作單位、住所或常住地。]
委托代理人……(律師只寫姓名、工作單位和職務(wù)。)
被申請機(jī)關(guān):
申請事項(xiàng):
申請事由:
此致
(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱)
申請人:
20xx年x月x日
9. 行政賠償申請書范文 篇九
請求人：吳 男 35歲族 現(xiàn)住**開發(fā)區(qū)國際公館
二單元20xx號 手機(jī)號：137
被請求人：*市海**區(qū)衛(wèi)生局 法定代表人：孫 職務(wù)：局長 地址：**市海**區(qū)數(shù)碼大廈 請求事項(xiàng)：1、請求被請求人行政賠償請求人16.44萬元。 事實(shí)與理由：20xx年8月14日，請求人投資與海拉爾鐵鑫房地產(chǎn)開發(fā)公司簽訂了合同，租用原蒙醫(yī)醫(yī)院門診部的舊址擬建立海拉爾奇峰綜合門診部。然后，一方面裝修房間，一方面將可行性報(bào)告以及醫(yī)護(hù)人員資格證書等相關(guān)材料上報(bào)給了被請求人。其中包括：一、請求人根據(jù)《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中有關(guān)綜合門診部面積不得低于300平方米的規(guī)定，擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部的面積達(dá)到了450平方米。二、請求人根據(jù)《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中有關(guān)綜合門診部的衛(wèi)生人員配置規(guī)定，擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部已有副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師5名、執(zhí)業(yè)藥劑師1名、主管護(hù)師及護(hù)士5名。 請求人認(rèn)為：擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部完全符合法定條件及執(zhí)業(yè)資質(zhì)并申請衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)頒發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。 此間，呼倫貝爾市蒙醫(yī)醫(yī)院卻以請求人擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部“欺侮蒙古人”與蒙醫(yī)醫(yī)院“相距太近”為由，向呼倫貝爾市衛(wèi)生局副局長相林扎布“打小報(bào)告”。相林扎布副局長遂行政干預(yù)。在未經(jīng)市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)集體研究并決定特別是未經(jīng)主要領(lǐng)導(dǎo)同意的情
況下，相林扎布超越職權(quán)且違反規(guī)定并以權(quán)代法，擅自打電話告誡海拉爾區(qū)衛(wèi)生局：“不能給海拉爾奇峰綜合門診部發(fā)證！”致使海拉爾區(qū)衛(wèi)生局至今尚未頒發(fā)給請求人《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
根據(jù)《行政許可法》第37條之規(guī)定：“行政機(jī)關(guān)對行政許可申請進(jìn)行審查后，除當(dāng)場作出行政許可的外，應(yīng)當(dāng)在法定期限內(nèi)按照規(guī)定程序作出行政許可決定。”又根據(jù)《行政許可法》第38條之規(guī)定：“請求人的申請符合法定條件、標(biāo)準(zhǔn)的，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法作出準(zhǔn)予行政許可的書面決定。”再根據(jù)《行政許可法》第42條之規(guī)定：“除當(dāng)場作出行政許可的外，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)自受理行政許可申請之日起二十日內(nèi)作出行政許可決定。二十日內(nèi)不能作出行政許可決定的，經(jīng)本行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以延長十日，并應(yīng)當(dāng)將延長期限的理由告知請求人。”因此，被請求人最長30日內(nèi)就應(yīng)該作出行政許可決定。
可是，請求人提出申請已達(dá)150日之久，卻因被請求人行政不作為以及超越職權(quán)、濫用職權(quán)、違反法定程序所作出的“答復(fù)”而遭受了財(cái)產(chǎn)權(quán)的損害，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)16.44萬元（其中租房費(fèi)用13萬元、招聘醫(yī)護(hù)人員工資費(fèi)用2萬元、供熱等費(fèi)用1.44萬元）。根據(jù)《國家賠償法》第36條（八）款之規(guī)定：“對財(cái)產(chǎn)權(quán)造成其他損害的，按照直接損失給予賠償。” 此致 呼倫貝爾市海拉爾區(qū)衛(wèi)生局
請求人：
20xx年11月 7 日