意外傷害賠償協議書（精選17篇）
1. 意外傷害賠償協議書 篇一
甲方：
乙方：
、兩學生于二零XX年九月二十九日下午科學課期間，在學校操場活動器材上玩耍時，隨同一起的梁家裕把魏子健從雙杠上強行拉了下來，不幸造成魏子健左腿脛骨螺旋形骨折。經寶雞市中心醫院半年來的醫治基本痊愈�，F經雙方監護人自原、平等協商答成如下一至解決協議：
1、依據事故經過事實，梁家裕同學承擔肆仟元整（￥4000.00）（包括部分營養費、誤工費、家繳費）；
2、再由學校通過保險公司等渠道一次補償魏子健伍仟元整，（￥5000.00）部分營養費、誤工費、家繳費）；剩余陸佰元（￥600.00）有科學老師盛建軍同志承擔。
3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，魏子健家庭不再從任何渠道要求其它補、賠償；
4、魏子健左腿今后功能的完全恢復由監護人魏春發監護督促，梁成斌家不再承擔任何責任。
甲方：
乙方：
日期：
2. 意外傷害賠償協議書 篇二
甲方： 法人代表：
乙方： 監 護 人：
乙方于 年 月 日在 發生傷害事故（ ）,經治療后現已基本康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
一、甲方愿賠償給乙方一次性補助金人民幣＿＿＿元（大寫： ）。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，無論又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
五、甲方履行賠償義務后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思之表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
甲 方：（簽字）蓋章
乙 方：（簽字）
見證人：（簽字）
年 月 日
3. 意外傷害賠償協議書 篇三
甲方：何玥弘監護人：
乙方：陳浩宇監護人：
何玥弘和陳浩宇兩學生于在寢室玩鬧時，不幸造成何玥弘頭部受傷。后經清香坪二醫院的ct等系列檢查確診為頭部皮外傷現已治療痊愈。現經雙方監護人自原、平等協商答成如下解決協議：
1、依據事故經過和事實，何玥弘和陳浩宇各自承擔此次意外傷害事故的一半責任。
2、由陳浩宇的監護人一次性賠償何玥弘醫藥費共計人民幣300元（叁佰元）整，此解決為這次意外傷害事故的最終解決，何玥弘及其監護人從此協議簽訂之日起不再以任何渠道要求其它賠償。
3、何玥弘今后頭部外傷的恢復由監護人負責，陳浩宇及其監護人不再承擔任何責任。
4、以上條款，是甲、乙雙方自愿平等協商的結果，是甲、乙雙方真實意思表示。
5、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效，協議簽定后雙方再無爭議，任何一方不得反悔。
甲方監護人：乙方監護人：
4. 意外傷害賠償協議書 篇四
甲方：
乙方：
乙方于xx年x月x日在發生傷害事故x,經治療后現已基本康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
一、甲方愿賠償給乙方一次性補助金人民幣xx元。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，無論又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
五、甲方履行賠償義務后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思之表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
甲方：（簽字）蓋章
乙方：（簽字）
見證人：（簽字）
日期：
5. 意外傷害賠償協議書 篇五
甲方：
法人代表：
乙方：
監護人：
乙方于20xx年3月24日凌晨12時不慎從學校床上跌下，摔傷右肩部致使右鎖骨骨折，學校及時與家長聯系，送到慶陽市中醫醫院進行治療，經治療后現已出院。根據醫生安排，六個月后需再次到醫院復查，并進行二次手術，取出固定鋼針，使患者徹底康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議:
一、此次事故甲方負主要責任，乙方負次要責任。因此，甲方應承擔病人第一次住院的治療費及醫藥費共計6350.50元；第二次治療費、陪護費共1500元。兩項總計7850.50元。（大寫：柒仟捌佰伍拾元五角整）
二、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
三、甲方履行賠償義務后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思之表示，且公平、合理。
五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
六、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，雙方各執一份，上交一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
甲方：（簽字）蓋章
乙方：（簽字）
見證人：（簽字）
年 月 日
6. 意外傷害賠償協議書 篇六
甲方： 性別:x 民族：x 年齡： 身份證號： 戶口所在地:x 市 x 縣 x 鎮 x 村 x 號 戶口性質： 聯系電話：
乙方：
依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協議：
一、本協議簽訂后 x 日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣x 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。
二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
四、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方(簽字)：
乙方：
7. 意外傷害賠償協議書 篇七
甲方：_____
乙方：_____
_________、_________兩學生于____________年______月_____日下午科學課期間，在學校操場活動器材上玩耍時，隨同一起的_____把_____從雙杠上強行拉了下來，不幸造成_____左腿脛骨螺旋形骨折。經_____年來的醫治基本痊愈�，F經雙方監護人自原、平等協商答成如下一至解決協議：
1、依據事故經過事實，_____同學承擔______元整（￥_____）（包括部分營養費、誤工費、家繳費）；
2、再由學校通過保險公司等渠道一次補___________元整，（￥_____）部分營養費、誤工費、家繳費）；剩余_____元（￥）有科學老師_____承擔。
3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，_____家庭不再從任何渠道要求其它補、賠償；
4、_____左腿今后功能的`完全恢復由監護人_____監護督促，梁家不再承擔任何責任。
甲方監護人：__________
乙方監護人：__________
日期：___________年______月_____日
8. 意外傷害賠償協議書 篇八
甲方：何玥弘監護人：
乙方：陳浩宇監護人：
何玥弘和陳浩宇兩學生于在寢室玩鬧時，不幸造成何玥弘頭部受傷。后經清香坪二醫院的`ct等系列檢查確診為頭部皮外傷現已治療痊愈。現經雙方監護人自原、平等協商答成如下解決協議：
1、依據事故經過和事實，何玥弘和陳浩宇各自承擔此次意外傷害事故的一半責任。
2、由陳浩宇的監護人一次性賠償何玥弘醫藥費共計人民幣300元（叁佰元）整，此解決為這次意外傷害事故的最終解決，何玥弘及其監護人從此協議簽訂之日起不再以任何渠道要求其它賠償。
3、何玥弘今后頭部外傷的恢復由監護人負責，陳浩宇及其監護人不再承擔任何責任。
4、以上條款，是甲、乙雙方自愿平等協商的結果，是甲、乙雙方真實意思表示。
5、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效，協議簽定后雙方再無爭議，任何一方不得反悔。
甲方監護人：
乙方監護人：
協議簽訂時間：
9. 意外傷害賠償協議書 篇九
甲方：___性別:_民族：_年齡：__身份證號：____戶口所在地:_市_縣_鎮_村_號戶口性質：___聯系電話：___
乙方：___
依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協議：
一、本協議簽訂后_日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣_元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。
二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
四、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方(簽字)：___乙方：___
__年_月_日__年_月_日
在意外保險中的“意外”有嚴格規定，保險中的”意外”與我日常生活中所指的意外是有區別的，平時認為意料之外的事情都可以被稱為意外，帶有比較強的主觀性。關于意外傷害賠償，您是否認為意外就要賠付呢?通常人們沒有深究的是保險中的意外險到底如何定義?投保了意外險，醫療費用是不是也能補償?但意外險理賠定義相當明確而且嚴格，意外事故是指“非本意的外來的突發的危害事件”這三個條件缺一不可。日常生活中，也會有人遇到身故、傷殘的大意外。而意外險的平安責任也比較單一，會遇到磕磕碰碰的小意外。僅限于意外事故導致的死亡或殘疾。消費者一般買的都是一百多元的比如交通綜合意外險。這類意外險一般保證大意外，身故會賠付。沒有造成殘疾的骨折，平安公司一般不會給予意外傷害險的賠償。
根據國內通用的意外險合同條款。其中“四肢關節技能永久完全喪失”情形被視為“全殘”可獲得100%最高賠付。而依照當時劉翔退賽的說法，因意外致殘可根據傷殘情況獲賠。比如運動員劉翔的'腳傷可能是終年累月訓練積累下的癥疾，并非突發的意外事故導致的，保險公司也不會賠償，這也是為何意外險很難賠付的原因了。
意外保險別忘附加醫療險，意外傷害導致的醫療費用卻無法報銷。還有一種情況也是消費者經常感到疑惑的那就是雖然投保了意外險。就比如說董先生，倒霉遇嚴重車禍，開車回老家探親。右腳被診斷為永久喪失機能，董先生想起去年他曾買了一份保額為5萬元的1年期人身意外傷害安全，于是便提出索賠。但保險公司的回復卻讓他大失所望。右腳殘廢僅屬于“五級殘疾”只能按保險金額的20%給付平安金(即1萬元)醫療費用不能給予理賠。董先生很奇怪：為什么醫療費不能賠，理賠人員告訴董先生。這不也是意外造成的嗎?
其實，意外傷害導致的醫療費用是無法報銷的，就像遇上被貓貓狗狗咬了小意外，單純投保了意外險。這樣的話需要去打疫苗，如果希望保險公司做出這樣的賠償，就需要購買更全面的意外險，比如意外傷害醫藥彌補，意外醫療險、手術費用補償這類。
10. 意外傷害賠償協議書 篇十
甲方：
乙方：
兩學生于xx年x月x日二十一時三十分后在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成鄭翔右腳脛、腓骨骨折及踝關節滑脫移位�，F經通海縣骨傷醫院半年來的醫治基本痊愈，合計醫治費用貳萬伍仟余元�，F經雙方監護人自原、平等協商答成如下一至解決協議：
1、依據事故經過事實，各自應承擔一半的責任；
2、再由吉梓豪監護人吉德清補償鄭翔家醫藥費柒仟(￥7000)元人民幣，加之前補償的伍仟(￥5000)元合計補償人民幣一萬貳仟(￥12000)元；
3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，鄭翔家不再從任何渠道要求其它補、賠償；
4、鄭翔右腳今后功能的完全恢復由監護人鄭永福監護督促，吉梓豪家不再承擔任何責任。
甲方鄭翔監護人：
乙方吉梓豪監護人：
11. 意外傷害賠償協議書 篇十一
甲方：________________
乙方：________________
乙方于________年________月________日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計________元（大寫：人民幣________），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、本協議簽訂后________日內，甲方向乙方支付人民幣________元（大寫：________），于________年________月________日付清。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3%作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
5、乙方領取甲方支付的'一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方：________________乙方：________________
日期：________________日期：________________
12. 意外傷害賠償協議書 篇十二
甲方：_________________
乙方：_________________
乙方到甲方家梳絨,于_______年_______月_______日上午_________時左右,梳絨時因不慎至右手中指受傷,事故發生后甲方將乙方及時送往醫院治療。于______年_______月_______日痊愈出院,乙方要求甲方支付受傷賠償金,經雙方協調,甲方與乙方家屬及本人友好協商,雙方本著從人性化考慮、平等自愿、互諒互讓為原則,達成如下協議：
一、經甲、乙雙方協商同意,甲方向乙方支付受傷賠償金等及其它一切費用共計_________人民幣元(大寫：_________________)。住院期間,住院治療費生活費等一切費用已由甲方全部支付。
二、甲乙雙方簽署本協議后,雙方一切關系即行終止,同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承擔其他任何費用或責任。
為確保此事故的完滿解決,甲、乙雙方在公平合理、平等自愿的基礎上簽訂本書面協議,本協議是雙方真實意思和全部訴求的表示,是一次終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行本協議,任何一方如違犯協議應承擔違約責任,本協議違約責任為：_________________由違約方單方承擔此事故和履行協議產生的所有費用。
本協議一式兩分,甲乙雙方各執一份,協議在甲、乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
13. 意外傷害賠償協議書 篇十三
甲方：受傷學生XX縣第X中學XX年級XX班(十五歲)，監護人
乙方：XX縣第XX中學XX年級XX班學生，監護人
、兩學生于X年XX月XX日時分后在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成右腳脛、腓骨骨折及踝關節滑脫移位。現經XX縣骨傷醫院半年來的醫治基本痊愈，合計醫治費用X萬X仟余元�，F經雙方監護人自原、平等協商答成如下一至解決協議：
1、依據事故經過事實，各自應承擔一半的責任;
2、再由監護人補償家醫藥費X仟(￥X000.00)元人民幣，加之前補償的'X仟(￥X000.00)元合計補償人民幣X萬X仟(￥XX000.00)元;
3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，家不再從任何渠道要求其它補、賠償;
4、右腳今后功能的完全恢復由監護人監護督促，家不再承擔任何責任。
甲方監護人：
乙方監護人：
20xx年XX月XX日
14. 意外傷害賠償協議書 篇十四
甲方：學生家長：
乙方：學生家長：
經學校調解雙方家長達成如下協議：
1、甲方現已付清乙方的住院費用(x年2月26日---x年3月18日);
2、甲方應另附給乙方住院期間的護理費及一切費用x元(包括車費、住院期間的`生活費等費用);
3、甲方負責乙方的后續治療、檢查費用，直至痊愈(痊愈是指：醫院出具的完全康復證明);在校療養期間由甲方和校方共同監護;
4、康復后在x市公安局做傷情鑒定，鑒定的費用由甲方負責;
5、學校政教處負責監督此協議的執行情況;
6、此協議一式三份，甲乙雙方各一份，第三方：x學校政教處留一份。
甲方：乙方：第三方：
20xx年XX月XX日
15. 意外傷害賠償協議書 篇十五
甲方：
乙方：
、兩學生于年 月 日下午科學課期間，在學校操場活動器材上玩耍時，隨同一起的把從雙杠上強行拉了下來，不幸造成左腿脛骨螺旋形骨折。經寶雞市中心醫院半年來的醫治基本痊愈。現經雙方監護人自原、平等協商答成如下一至解決協議：
1、依據事故經過事實，x同學承擔 元整（包括部分營養費、誤工費、家繳費）；
2、再由學校通過保險公司等渠道一次補償 元整，部分營養費、誤工費、家繳費）；剩余 元有科學老師盛建軍同志承擔。
3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，家庭不再從任何渠道要求其它補、賠償；
4、左腿今后功能的完全恢復由監護人魏春發監護督促，梁成斌家不再承擔任何責任。
甲方監護人：
乙方監護人：
年 月 日
16. 意外傷害賠償協議書 篇十六
甲方：受傷學生通�？h第六中學初二年級十一班鄭翔（十五歲），監護人鄭永福
乙方：通�？h第六中學初二年級十一班學生吉梓豪，監護人吉德清
鄭翔、吉梓豪兩學生于二零xx年一月二十日二十一時三十分后在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成鄭翔右腳脛、腓骨骨折及踝關節滑脫移位�，F經通�？h骨傷醫院半年來的醫治基本痊愈，合計醫治費用貳萬伍仟余元�，F經雙方監護人自原、平等協商答成如下一至解決協議：
1、依據事故經過事實，各自應承擔一半的責任；
2、再由吉梓豪監護人吉德清補償鄭翔家醫藥費柒仟(￥70000.00) 元人民幣，加之前補償的伍仟(￥5000.00)元合計補償人民幣一萬貳仟(￥12000.00)元；
3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，鄭翔家不再從任何渠道要求其它補、賠償；
4、鄭翔右腳今后功能的完全恢復由監護人鄭永福監護督促，吉梓豪家不再承擔任何責任。
甲方：
鄭翔監護人：
乙方：
吉梓豪監護人：
二零xx年八月十四日
17. 意外傷害賠償協議書 篇十七
甲方：
甲方：
乙方于 年 月 日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 元，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、本協議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫：），于年 月 日付清。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的`后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字：
乙方簽字：
年 月 日