散伙協議書（通用14篇）
1. 散伙協議書 篇一
同立合伙契約人 以下簡稱甲方， 以下簡稱乙方，茲為就雙方于年月方同意，議定退伙契約條件如下：
第一條 甲乙雙方合伙就 客戶的所有經營。茲經甲乙雙方協議同意以年
第二條 自乙方退伙后即自年應歸屬甲方所有。繼續交易所產生的債權債務及應課稅捐，并其經營有關一切事項及費用均歸甲方負責與乙方無干。
第三條 在合伙中對外所有債權與債務，一概歸甲方享受及負擔支理。
第四條合伙截至年月日為止所產生的所有債權，債務及費用。經甲乙雙方統計核對完畢，而甲乙雙方均確認兩方之間就合伙決算并所欠債務，日后任何一方均不得以任何理由及主張，重新核算債權債務問題。
第五條 在合伙期間內，應繳的一切稅捐及任何費用概歸甲方負責繳清。
第六條 因乙方考慮到甲方目前的經濟情況，作以下附屬條件作為繳清甲方該付乙方款項
1.甲乙雙方解約后的一個月內，甲方引進丙方參與當日甲乙雙方所簽署合同。甲丙方雙方同期應支付所欠乙方所有款項的50%作為慰藉，余下款項，以后期每月所收貨款的50%，返還乙方。直到繳清甲方應付乙方所持資金。
2. 甲乙雙方解約后，甲方持續持有該項經營，甲方應同期繳付每月所收貨款的2/3返還乙方，直到繳清甲方應付乙方所持所有資金。
3.甲乙方法解約后，甲方選擇放棄繼續持有該項經營，乙方無任何理由向甲方索取未收到的債權，甲方未支付乙方貨款，均由甲方收到貨款后，平均分發給乙方。直到將所有債權結清。
4. 以上三條協議，以乙方為主，甲方為輔所提出的友誼條件。若甲方未通知乙方，容納第三方接手該項經營，乙方有權，向甲方索取所有應繳清款項。
第七條因甲方后續持續經營，導致合作期間貨款無法收回等后果，所有經濟損失與乙方無關，甲方無任何權利解除繳付散伙日20__年11月26日前，乙方應得所有款項。
第八條以上所有條款，經甲乙雙方確認無誤簽署，具有法律效應。若后續任何一方有反悔，或重申均無效。
本契約一式兩份，退伙人各執一份為憑。
退伙人(甲方)：______ 現居地址： 身份證號碼：
退伙人(乙方)：______ 現居地址： _ 身份證號碼：
甲方簽字(蓋章)： 乙方簽字(蓋章)： 年 月 日 年 月 日
2. 散伙協議書 篇二
（以下簡稱甲方）
（ 以下簡稱乙方）
茲為就雙方于 年 月 方同意，議定退伙契約條件如下：
第一條 甲乙雙方合伙就 客戶的所有經營。
第二條 自乙方退伙后即自年應歸屬甲方所有。繼續交易所產生的債權債務及應課稅捐，并其經營有關一切事項及費用均歸甲方負責與乙方無干。
第三條 在合伙中對外所有債權與債務，一概歸甲方享受及負擔支理。
第四條 合伙截至年月日為止所產生的所有債權，債務及費用。經甲乙雙方統計核對完畢，而甲乙雙方均確認兩方之間就合伙決算并所欠債務，日后任何一方均不得以任何理由及主張，重新核算債權債務問題。
第五條 在合伙期間內，應繳的一切稅捐及任何費用概歸甲方負責繳清。
第六條 因乙方考慮到甲方目前的經濟情況，作以下附屬條件作為繳清甲方該付乙方款項
1. 甲乙雙方解約后的一個月內，甲方引進丙方參與當日甲乙雙方所簽署合同。甲丙方雙方同期應支付所欠乙方所有款項的`50%作為慰藉，余下款項，以后期每月所收貨款的50%，返還乙方。直到繳清甲方應付乙方所持資金。
2. 甲乙雙方解約后，甲方持續持有該項經營，甲方應同期繳付每月所收貨款的2/3返還乙方，直到繳清甲方應付乙方所持所有資金。
3. 甲乙方法解約后，甲方選擇放棄繼續持有該項經營，乙方無任何理由向甲方索取未收到的債權，甲方未支付乙方貨款，均由甲方收到貨款后，平均分發給乙方。直到將所有債權結清。
4. 以上三條協議，以乙方為主，甲方為輔所提出的友誼條件。若甲方未通知乙方，容納第三方接手該項經營，乙方有權，向甲方索取所有應繳清款項。
第七條因甲方后續持續經營，導致合作期間貨款無法收回等后果，所有經濟損失與乙方無關，甲方無任何權利解除繳付散伙日20xx年xx月xx日前，乙方應得所有款項。
第八條以上所有條款，經甲乙雙方確認無誤簽署，具有法律效應。若后續任何一方有反悔，或重申均無效。
本契約一式兩份，退伙人各執一份為憑。
退伙人（甲方）：______
退伙人（乙方）：______
年 月 日 年 月 日
3. 散伙協議書 篇三
甲方：身份證號：
乙方：身份證號：
丙方：身份證號：
三方因經營理念差異，難以繼續合伙，現經三方友好協商達成如下散伙協議：
第一條：甲、乙、丙三方合伙經營的（幼兒園）經甲乙丙三方協商同意以年月日乙方丙方兩方退伙，而脫離與甲方的合伙關系。
第二條：自乙方丙方退伙后即年月日起，關于幼兒園有關一切事項均歸甲方負責，與乙方、丙方無關。
第三條：合伙截至年月日為止的所有收入支出經甲、乙、丙三方結算完畢，互不相欠，而甲、乙、丙三方均確認三方之間無任何糾紛，無債權債務后，任何一方均不得以任何理由或請求三方再提此事。
第四條：三方于剛開始合伙經營幼兒園時與房主簽定的租房協議，從此以乙、丙兩方無關，所有事由甲方處理。
第五條：幼兒園園長姓名更換，不再是丙方以后幼兒園任何事與無關。
第六條：協議簽字當天由甲方付清乙、丙雙方的所有投資款項和經營期間的分紅。
七、散伙方式為甲方退乙方、丙方的所有投資款項后，乙、丙兩方均不再與甲方及甲方經營的幼兒園有任何關系幼兒園的所有證件及歸屬為甲方一人獨有。
本協議一式三份，退伙人各執一份為憑。
退伙人（甲方）：住址：身份證號碼：
（乙方）：住址：身份證號碼：（丙方）：住址：身份證號碼：
日期：
4. 散伙協議書 篇四
1、債務清算問題，已由李方請審計人員清算完畢，賬目清楚，無任何異議;
2、原合同歸屬權問題，明確該合同全部歸肖所權;
3、原朋友充賬卡余錢問題的處理問題要明確;
4、轉讓金額及各方承擔的原有債務問題;
5、錢到賬時間問題說明;
6、屬于一次性解決問題;
7、違規處置問題：
李方不得再以任何理由影響肖方經營，如果發現李方干擾、影響酒店經營或做出違法事件，一切后果由李方負責，并賠償一切損失，同時退回轉讓款60萬元。
8、合同簽訂后具有法律效力，雙方必須嚴格遵守，依法依規行事，任何一方不得違法事件;9、合同簽訂為：雙方當事人，雙方見證人(協調人員)或律事簽訂字。
同立退伙契約人_____________簡稱甲方___________等簡稱乙方，茲為就雙方于______年____月____日經訂立合伙契約所合伙經營事業，因合伙人____________意欲他遷另圖事業，聲明退伙并經合伙人全體的同意議定退伙契約條件如下：
第一條甲乙雙方合伙經營的鋪號(____________________)茲經甲乙雙方協議同意以________年____月____日甲方為退伙，而脫離合伙關系是實。
第二條 自甲方退伙后即自________年____月____日起關于
________________行應歸乙方共同所有，繼續經營爾后該行所生的債權債務及應課稅捐，并其經營有關一切事項均歸乙方負責與甲方無干。
第三條 在合伙中對外所有債權與債務，并行之諸設備概歸乙方享受及負擔支理。
第四條合伙截至________年____月____日為止的收支決算業經甲乙雙方會算完畢，而甲乙雙方均確認兩方之間就合伙決算并無互負債務，日后任何一方均不得為任何主張，或請求雙方確諾決無異議。
第五條 在合[1]伙期間內，應繳的一切稅捐及任何公課負擔概歸甲方負責繳清。
本契約一式三份，退伙人各執一份為憑。
退伙人(甲方)：____________住址：________________
身份證號碼：
退伙人(乙方)：____________住址： _________________
身份證號碼：
________年____月____日
5. 散伙協議書 篇五
甲方： 身份證號：
乙方： 身份證號：
丙方： 身份證號：
三方因經營理念差異，難以繼續合伙，現經三方友好協商達成如下散伙協議：
第一條：甲、乙、丙三方合伙經營的( 幼兒園)經甲乙丙三方協商同意以 年 月 日乙方丙方兩方退伙，而脫離與甲方的合伙關系。
第二條：自乙方丙方退伙后即 年 月 日起，關于 幼兒園有關一切事項均歸甲方負責，與乙方、丙方無關。
第三條：合伙截至 年 月日為止的所有收入支出經甲、乙、丙三方結算完畢，互不相欠，而甲、乙、丙三方均確認三方之間無任何糾紛，無債權債務后，任何一方均不得以任何理由或請求三方再提此事。
第四條：三方于剛開始合伙經營幼兒園時與房主簽定的租房協議，從此以乙、丙兩方無關，所有事由甲方處理。
第五條： 幼兒園園長姓名更換，不再是丙方( )以后幼兒園任何事與 無關。
第六條：協議簽字當天由甲方付清乙、丙雙方的所有投資款項和經營期間的分紅。
七、散伙方式為甲方退乙方、丙方的所有投資款項后，乙、丙兩方均不再與甲方及甲方經營的幼兒園有任何關系
幼兒園的所有證件及歸屬為甲方一人獨有。
本協議一式三份，退伙人各執一份為憑。
退伙人(甲方)： 住址： 身份證號碼：
(乙方)： 住址： 身份證號碼： (丙方)： 住址： 身份證號碼：
年 月 日
6. 散伙協議書 篇六
同立合伙契約人以下簡稱甲方，以下簡稱乙方，茲為就雙方于年月方同意，議定退伙契約條件如下：
第一條甲乙雙方合伙就客戶的所有經營。
第二條自乙方退伙后即自年應歸屬甲方所有。繼續交易所產生的債權債務及應課稅捐，并其經營有關一切事項及費用均歸甲方負責與乙方無干。
第三條在合伙中對外所有債權與債務，一概歸甲方享受及負擔支理。
第四條合伙截至年月日為止所產生的所有債權，債務及費用。經甲乙雙方統計核對完畢，而甲乙雙方均確認兩方之間就合伙決算并所欠債務，日后任何一方均不得以任何理由及主張，重新核算債權債務問題。
第五條在合伙期間內，應繳的一切稅捐及任何費用概歸甲方負責繳清。
第六條因乙方考慮到甲方目前的經濟情況，作以下附屬條件作為繳清甲方該付乙方款項。
1.甲乙雙方解約后的一個月內，甲方引進丙方參與當日甲乙雙方所簽署合同。甲丙方雙方同期應支付所欠乙方所有款項的50%作為慰藉，余下款項，以后期每月所收貨款的50%，返還乙方。直到繳清甲方應付乙方所持資金。
2.甲乙雙方解約后，甲方持續持有該項經營，甲方應同期繳付每月所收貨款的2/3返還乙方，直到繳清甲方應付乙方所持所有資金。
3.甲乙方法解約后，甲方選擇放棄繼續持有該項經營，乙方無任何理由向甲方索取未收到的債權，甲方未支付乙方貨款，均由甲方收到貨款后，平均分發給乙方。直到將所有債權結清。
4.以上三條協議，以乙方為主，甲方為輔所提出的友誼條件。若甲方未通知乙方，容納第三方接手該項經營，乙方有權，向甲方索取所有應繳清款項。
第七條因甲方后續持續經營，導致合作期間貨款無法收回等后果，所有經濟損失與乙方無關，甲方無任何權利解除繳付散伙日20xx年11月26日前，乙方應得所有款項。
第八條以上所有條款，經甲乙雙方確認無誤簽署，具有法律效應。若后續任何一方有反悔，或重申均無效。
本契約一式兩份，退伙人各執一份為憑。
退伙人（甲方）：______現居地址：身份證號碼：
退伙人（乙方）：______現居地址：_身份證號碼：
甲方簽字（蓋章）：乙方簽字（蓋章）：
日期：
7. 散伙協議書 篇七
把握：
1、債務清算問題，已由李方請審計人員清算完畢，賬目清楚，無任何異議;
2、原合同歸屬權問題，明確該合同全部歸肖所權;
3、原朋友充賬卡余錢問題的處理問題要明確;
4、轉讓金額及各方承擔的原有債務問題;
5、錢到賬時間問題說明;
6、屬于一次性解決問題;
7、違規處置問題：
李方不得再以任何理由影響肖方經營，如果發現李方干擾、影響酒店經營或做出違法事件，一切后果由李方負責，并賠償一切損失，同時退回轉讓款60萬元。
8、合同簽訂后具有法律效力，雙方必須嚴格遵守，依法依規行事，任何一方不得違法事件;9、合同簽訂為：雙方當事人，雙方見證人(協調人員)或律事簽訂字。
同立退伙契約人_____________簡稱甲方___________等簡稱乙方，茲為就雙方于______年____月____日經訂立合伙契約所合伙經營事業，因合伙人____________意欲他遷另圖事業，聲明退伙并經合伙人全體的同意議定退伙契約條件如下：
第一條甲乙雙方合伙經營的鋪號(____________________)茲經甲乙雙方協議同意以________年____月____日甲方為退伙，而脫離合伙關系是實。
第二條 自甲方退伙后即自________年____月____日起關于
________________行應歸乙方共同所有，繼續經營爾后該行所生的債權債務及應課稅捐，并其經營有關一切事項均歸乙方負責與甲方無干。
第三條 在合伙中對外所有債權與債務，并行之諸設備概歸乙方享受及負擔支理。
第四條合伙截至________年____月____日為止的收支決算業經甲乙雙方會算完畢，而甲乙雙方均確認兩方之間就合伙決算并無互負債務，日后任何一方均不得為任何主張，或請求雙方確諾決無異議。
第五條 在合[1]伙期間內，應繳的一切稅捐及任何公課負擔概歸甲方負責繳清。
本契約一式三份，退伙人各執一份為憑。
退伙人(甲方)：____________住址：________________
身份證號碼：
退伙人(乙方)：____________住址： _________________
身份證號碼：
________年____月____日
8. 散伙協議書 篇八
甲方：___，男，漢族，成年，住會昌縣水東大道__號，身份證號：______。乙方：___，男，漢族，成年，住會昌縣__大道__號，身份證號：______。因____娛樂城樓上住戶經常以噪音問題投訴，造成無法進行正常經營，出現連續虧損。現依據20__年9月26日簽訂的《合伙協議》第六條第二、三項的規定，合伙人一致決定此項目散伙，并達成如下協議：
一、現企業實際虧損____萬元人民幣，按合伙人各自投資比例分擔，甲方負擔64%，即___萬元人民幣，乙方負擔36%，即 ___ 萬元人民幣。
二、企業外部債務必須在20__年5月30日償清，否則，誰經手的誰負責。如有結余資金按原投資比例分配。
三、企業所租房屋作為資源向外尋找合作項目，所得收入按原投資比例分配，具體方法另行協議。
四、____娛樂城的全部賬目清楚，互不相欠，其所有會計賬簿由甲方負責保管。
五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，見證律師存檔一份，三份具有同等法律效力，經甲乙雙方簽字后生效。合伙企業經工商部門注銷后即行解散。
甲方(簽字)： 乙方(簽字)：
20__年5月6日
9. 散伙協議書 篇九
甲方：
乙方：
茲為就雙方于______年____月____日經訂立合伙契約所合伙經營事業，因合伙人____________意欲他遷另圖事業，聲明退伙并經合伙人全體的同意議定退伙契約條件如下：
第一條甲乙雙方合伙經營的鋪號（____________________）茲經甲乙雙方協議同意以________年____月____日甲方為退伙，而脫離合伙關系是實。
第二條自甲方退伙后即自________年____月____日起關于________________行應歸乙方共同所有，繼續經營爾后該行所生的債權債務及應課稅捐，并其經營有關一切事項均歸乙方負責與甲方無干。
第三條在合伙中對外所有債權與債務，并行之諸設備概歸乙方享受及負擔支理。
第四條合伙截至________年____月____日為止的收支決算業經甲乙雙方會算完畢，而甲乙雙方均確認兩方之間就合伙決算并無互負債務，日后任何一方均不得為任何主張，或請求雙方確諾決無異議。
第五條在合[1]伙期間內，應繳的一切稅捐及任何公課負擔概歸甲方負責繳清。
本契約一式三份，退伙人各執一份為憑。
退伙人（甲方）：____________
退伙人（乙方）：____________
________年____月____日
10. 散伙協議書 篇十
甲方：
性別：
身份證號碼：
住址：
乙方：
性別：
身份證號碼：
住址：
依據《中華人民共和國合伙企業法》、《中華人民共和國民法典》等相關法律規定和甲乙雙方合伙協議，按照自愿、平等、公平、誠實的原則，經全體合伙人一致，制定本協議。
一、甲乙雙方合伙經營的商鋪/商行名稱：_____________________住址：______________;營業執照號碼：_____________________;其他權證號碼：_________。
二、經甲乙雙方協議同意以_______年_______月_______日為甲方退伙之日。
三、甲方與乙方于__年____月____日訂立合伙契約,共同合伙經營事業，現因甲方意欲另圖其他事業，現提出退伙并經全體合伙人同意。
四、甲方與乙方于__年____月____日按照退伙時的合伙企業的財產進行結算，退還退伙人甲方( )元。
五、甲方應繳清其在合伙期間內的一切稅費。
六、甲方對其退伙前已發生的合伙企業債務，與其他合伙人承擔連帶責任。
七、甲方退伙后，合伙事業某些事項需要甲方予以協助完成的，甲方有義務予以配合，如變更有關登記事項、變更有關協議主體、履行未完結的合同等。
八、甲乙雙方承諾對雙方合伙、退伙事宜俱無隱瞞。任何一方隱瞞事實，損害另一方合法權益的，應承擔相應法律責任。
九、本協議自甲乙雙方共同簽字后成立，一式二份，甲乙雙方各執一份為憑。
甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________地址：___________________________
電話：_______________________電話：___________________________
傳真：_______________________傳真：___________________________
日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日
11. 散伙協議書 篇十一
甲方：
乙方：
丙方：
三方因經營理念差異，難以繼續合伙，現經三方友好協商達成如下散伙協議：
第一條：甲、乙、丙三方合伙經營的（幼兒園）經甲乙丙三方協商同意以 年 月 日乙方丙方兩方退伙，而脫離與甲方的合伙關系。
第二條：自乙方丙方退伙后即 年 月 日起，關于幼兒園有關一切事項均歸甲方負責，與乙方、丙方無關。
第三條：合伙截至 年 月 日為止的所有收入支出經甲、乙、丙三方結算完畢，互不相欠，而甲、乙、丙三方均確認三方之間無任何糾紛，無債權債務后，任何一方均不得以任何理由或請求三方再提此事。
第四條：三方于剛開始合伙經營幼兒園時與房主簽定的租房協議，從此以乙、丙兩方無關，所有事由甲方處理。
第五條：幼兒園園長姓名更換，不再是丙方，以后幼兒園任何事無關。
第六條：協議簽字當天由甲方付清乙、丙雙方的所有投資款項和經營期間的分紅。
七、散伙方式為甲方退乙方、丙方的所有投資款項后，乙、丙兩方均不再與甲方及甲方經營的`幼兒園有任何關系
幼兒園的所有證件及歸屬為甲方一人獨有。
本協議一式三份，退伙人各執一份為憑。
甲方：
乙方：
丙方：
簽訂日期：
12. 散伙協議書 篇十二
甲方：_______________
乙方：_______________
丙方：_______________
鑒于，甲方、乙方系丙方股東，現甲方擬向乙方轉讓所持丙方股份，甲乙丙三方根據《中華人民共和國公司法》等法律、法規和丙方公司章程的規定，經友好協商，本著平等互利、誠實信用的原則，簽訂本退股協議，以資雙方共同遵守：
一、甲方將本人所持公司30%股份轉讓乙方。
二、甲方不再持有丙方任何股份，并退出丙方股東會。
三、甲方已從乙方及丙方賬戶以現金或者轉賬方式取得三千萬及如下六套房產作為股權轉讓款及個人分紅：_______________
四、上述房產仍登記于丙方名下，甲方若以丙方名義將上述房屋出售，需提前兩周通知丙方協助辦理過戶手續;丙方所得購房款應減去稅收后于日內以轉賬/現金方式支付給甲方。
五、上述股權轉讓款及分紅如因稅收繳納與本合同第三條預估的數額不同，以實際發生的為準;甲方所得股權轉讓款及分紅的現金部分如需繳納個人所得稅的由甲方自行承擔。
六、本協議經三方簽字蓋章后生效。甲乙雙方另行簽署股權轉讓合同，該合同只作為丙方向登記機關申請相關變更登記證明。實際權利義務以本協議為準。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
13. 散伙協議書 篇十三
甲方：
乙方：
______有限公司(以下簡稱公司)于__年__月__日正式注冊成立，法定代表人____，甲方占股份總額__%，乙方占股份總額的__%。
現乙方由于自身原因提出退股請求。根據《中華人民共和國公司法》的規定，經甲乙雙方協商一致，就乙方退股事宜達成如下協議：
1、乙方自愿放棄所持有的公司所有股份，并將股份轉讓給甲方，由甲方另找他人入股。經公司財務核算向乙方返還人民幣____元整。
2、乙方退股后，甲方于本協議簽訂之日起3個月內向乙方支付人民幣___元整，___年__月__日前，甲方向乙方支付人民幣玖拾陸萬元整，余款__元及利息于__年底之前還清。
3、本協議簽訂后，公司盈虧由甲方負責，與乙方不再有任何關系;乙方不再享有公司股東的任何權益和義務，不得再請求分配利潤或者其他經濟報酬。乙方應于本協議簽訂當日交回公司向其簽發的出資證明書。
4、本協議簽訂前后乙方所有的個人債務應當自行履行完畢，因其履行個人債務所產生的法律責任及訴訟、仲裁均與公司和甲方無關;如因乙方原因給公司和甲方造成損失的，由乙方承擔賠償責任。
5、本協議未盡事宜由甲乙雙方協商解決;協商不成的，任一方可向重慶仲裁委員會提起仲裁。
6、本協議一式兩份，由甲乙雙方各持一份，本協議由甲乙雙方共同簽字后生效。
甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________地址：___________________________
電話：_______________________電話：___________________________
傳真：_______________________傳真：___________________________
日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日
14. 散伙協議書 篇十四
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
依據《中華人民共和國合伙企業法》和合伙協議，按照自愿、平等、公平、誠實的原則，經甲、乙雙方合伙人協商一致，制定本協議。
一、甲方因在外地經營其它生意，無法兼顧現網吧經營，根據合伙企業協議的有關規定，決定退伙。
二、雖然登記在甲方名下，實際上是由甲、乙雙方共同合伙經營管理的。
三、合伙經營的，網絡文化經營許可證號：。茲經雙方合伙人協商同意甲方退出合伙，現登記在甲方名下的所有照證名字乙方在執行本協議后自行變更在乙方名下。
四、甲方退出合伙的時間為本協議生效之日。從本協議生效之日起，包括退伙前及退伙后，由于經營網吧的債務、責任等均全部由乙方承擔。
五、本協議生效后，網吧由乙方繼續經營，網吧所有財產及債權歸乙方所有。
六、本協議簽字時網吧所有的證照和印章已交由乙方持有。
七、本協議自雙方簽名后生效。
八、本協議一式二份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________地址：___________________________
電話：_______________________電話：___________________________
傳真：_______________________傳真：___________________________
日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日