人身保險合同（通用13篇）
1. 人身保險合同 篇一
顏先生為兒子向保險公司進行了投保，并在投保單上進行了簽字確認。就在他將保險費存入對方指定賬戶后僅4天，兒子卻因溺水意外離世。背負中年喪子之痛的他從保險公司得知，由于保險公司收取保險費時其兒子已死亡，他無法獲取20余萬元保險金。為此，他將保險公司告上法庭。昨天上午，浦東新區法院金融審判庭開庭對這起人身保險合同糾紛案進行了公開審理，這是該院成立全國首個金融審判庭后審理的首起保險類案件。
顏先生在20__年11月22日通過這家保險公司的保險代理人陶女士，為兒子進行了終身壽險、提前給付重大疾病保險、人身意外傷害保險的投保。次日，他將保險費存入約定的扣款銀行賬戶。不想，就在當年11月26日，兒子意外死亡。
顏先生訴稱，保險公司同年11月28日從賬戶內扣繳了保險費，但并未按照保險合同賠償。對方以收取保險費時被保險人已身故，保險合同未生效為理由拒賠。僅與他又簽訂了一份《補償協議》，約定支付補償金4.5萬元。他認為，這是保險公司在欺騙他。去年雙方交涉后，從拿到當時人身保險單的復印件后得知，合同生效日期為20__年11月23日零時，因而保險公司應該給付其保險金202427元。
對此，保險公司則辯稱，顏先生投保后，公司接到投保單即進入審核審批程序。雖然被投保人是在當年11月26日因意外死亡，但是在扣劃保費時，他們并不知情。公司方根據保險合同中“本合同自我們同意承保并收取保險費用后開始生效，我們按照本公司簽發的保險單中確定的時間開始承擔保險責任”這一條款解釋說，在合同生效之前被保險人已經死亡，那么保險合同自然不能成立。保險公司還認為，顏先生在為兒子投保前，保險業務員已經詳細介紹了合同生效等詳細涉及保險的細節問題，他們是為了照顧對方情緒，方用補償解決雙方糾紛，并非乘人之危和欺騙對方。他們認為，補償協議合法有效。
原告方隨后指出，“我們按照本公司簽發的保險單中確定的時間開始承擔保險責任”說明了保險公司承擔保險責任的時間即20__年11月23日。并且，顏先生已交付了保費，履行了義務。而公司方面表示，合同生效時間因繳費方式而異，如當時繳納現金，這份保險合同便可立即生效。保險公司認為，合同成立時間并非生效時間。
由于雙方均不愿在法院主持下進行調解，該案合議庭合議之后將擇日宣判。
2. 人身保險合同 篇二
甲方：農牧產業發展有限公司
乙方：
丙方：
為了保障丙方的意外傷害風險，減輕丙方因發生意外傷害事故無法還貸而造成的經濟負擔，甲方特為丙方辦理了人身保險，現就相關事項作如下約定：
第一條本補充協議為丙方與甲方下屬單位：簽署的補充協議。
第二條丙方系與甲方下屬單位：簽署的客戶，丙方自愿參加“保險”。
第三條丙方在本補充協議上簽字即視為同意甲方作為投保人辦理以丙方為被保險人的“保險”，保險費由甲方統一向保險人支付。保險期間為______年____月____日—______年____月____日。
第四條丙方同意將其法定繼承人指定為該“保險”的唯一身故受益人。
第五條在保險期間內，若丙方因意外傷害事故導致殘疾或產生醫療費用，經保險公司審核確認同意支付理賠金后，由丙方在保的保險公司委托銀行將理賠金直接劃轉到丙方賬戶。若丙方因意外傷害事故導致身故，丙方及其受益人配合甲方提供理賠申請所需資料且同意授權由甲方辦理理賠事宜和領取身故理賠款，甲方承諾將所領身故保險金在扣除丙方尚未償還貸款部分后足額支付給丙方或丙方的指定受益人。
第六條本補充協議自甲乙丙和指定收益人四方簽字蓋章之日起生效。
第七條本補充協議一式四份，甲乙丙三方各執一份，并提供給保險公司一份。
甲方：農牧產業發展有限公司公章
乙方：公章
丙方：手印：
指定受益人：手印：
合同簽訂時間：______年____月____日
3. 人身保險合同 篇三
尊敬的審判長：
本律師作為三原告的訴訟代理人，爭對本案激活條款約定免責是否有效、保險卡是否已經激活以發表如下代理意見，請法庭在合議時能予以考慮：
一、單論激活條款約定，該約定屬于保險人免責條款，未明確告知投保人未激活的后果，該格式條款加重投保人責任、免除保險人責任，激活條款約定免責無效。
激活條款表面為生效條款，實為未激活被告某保險公司免責條款。根據《合同法》第三十九條，《保險法》第十七條之規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。保險人未對該未激活條款免責向投保人做出明確說明，在庭審中被告某財產保險公司長沙中心支公司也未提供任何證據證明其向投保人明確說明保險卡未激活就可以免除賠償責任。因此，該激活條款約定免責無效。
二、經過法庭審理，通過被告某保險代理公司佐證與被告某保險公司事后醫院查勘的事實可以確認保險卡已經激活。
1、被告某保險代理公司確認保險卡已經激活并登記到其手工臺賬。其手工臺賬登記了投保人保險卡的密碼、姓名、身份照號碼、電子保單號及生效日期，生效日期寫明4月21日。相反，如未激活的，
僅登記姓名及身份證號。
2、意外事故發生后，被告某公司工作人員到寧鄉縣人民醫院看望了投保人，并做查勘，告知原告收集理賠資料交被告某保險代理公司進行理賠。這也足以說明保險卡已經激活，未激活系統中不會有投保人投保信息，被告某公司在沒有任何投保人信息的情況下也不可能到醫院查勘，更不可能讓原告收集理賠資料理賠。上述事實寧鄉縣雙燕村村民委員會出具的《證明》及被告某公司出具的《關于投保人理賠案件的事由說明》第2點、第3點及第5點可以印證。
綜上，原告認為，本案所涉保險卡已經激活，被告某保險公司應當履行賠償義務。即使未激活，被告某保險公司并未向投保人明確說明未激活免責的條款，屬于無效條款。保險公司收取保險費，保險卡交付投保人，保險合同成立并生效，被告某公司亦應當承擔賠償責任。為保障投保人合法權益，以上意見望法庭采納。
代理律師：劉朋輝
湖南華湘律師事務所 20xx年一月二十七日
4. 人身保險合同 篇四
甲方：農牧產業發展有限公司
乙方：
丙方：
為了保障丙方的意外傷害風險，減輕丙方因發生意外傷害事故無法還貸而造成的經濟負擔，甲方特為丙方辦理了人身保險(以下簡稱“保險”)，現就相關事項作如下約定：
第一條 本補充協議為丙方與甲方下屬單位(乙方)： 簽署(編號：)的補充協議。
第二條 丙方系與甲方下屬單位(乙方)： 簽署《 》的客戶，丙方自愿參加“保險”。
第三條 丙方在本補充協議上簽字即視為同意甲方作為投保人辦理以丙方為被保險人的“保險”，保險費由甲方統一向保險人支付。保險期間為年月日—年月日。
第四條 丙方同意將其法定繼承人指定為該“保險”的唯一身故受益人。
第五條 在保險期間內，若丙方因意外傷害事故導致殘疾或產生醫療費用，經保險公司審核
確認同意支付理賠金后，由丙方在保的保險公司委托銀行將理賠金直接劃轉到丙方賬戶。若丙方因意外傷害事故導致身故，丙方及其受益人配合甲方提供理賠申請所需資料且同意授權由甲方辦理理賠事宜和領取身故理賠款，甲方承諾將所領身故保險金在扣除丙方尚未償還貸款部分后足額支付給丙方或丙方的指定受益人。
第六條 本補充協議自甲乙丙和指定收益人四方簽字蓋章之日起生效。
第七條 本補充協議一式四份，甲乙丙三方各執一份，并提供給保險公司一份。
甲方：農牧產業發展有限公司 公章
乙方： 公章
丙方：(簽字)手印：
指定受益人：(簽字)手印：
合同簽訂時間：年月日
5. 人身保險合同 篇五
一、訴訟請求：
1、依法判決被告承擔原告車損費、施救費共計732920元及利息(按銀行同期貸款利息計算，從應當理賠之日20xx年3月23日起至付款之日止);
2、本案的訴訟費用由被告承擔。
二、事實及理由如下：
20xx年1月13日，原告為其所有的滬號小型轎車向被告中國人民財產保險股份有限公司徐州市分公司購買了保險，雙方協商確定按照新車購置價176萬元，購買了包括機動車損失保險、不計免賠特約條款等在內的保險。保險期限自20xx年1月14日零時起至20xx年1月13日二十四時止。
20xx年2月20日15時許，原告駕駛被保險車輛沿沛縣龍河公路由北向南行駛至安國七堡村附近時，因躲避行人與路邊樹木發生碰撞后駛入路邊河中，造成全車損壞。交警和保險公司均派人到現場查勘，并對事故予以確認。
20xx年3月12日原被告雙方簽訂了車輛損失確認單，被保險車輛被認定為全損，定損金額為830720元，殘值作價金額為10萬元;后殘值于20xx年3月18日由被告拍賣，所得10萬元由原告取得。另外事故發生時原告先行墊付了施救費2200元，應由被告支付。綜上，被告應在20xx年3月22日前向原告支付車輛損失賠償款共計732920元。然而被告至今尚未履行保險合同約定的賠償義務，請求法院依法判決，維護我方合法權益。
法庭調查，原告舉證
證據一：保險單
1證明原告向被告投保了機動車損失保險和不計免賠率險。
2證明原被告雙方協商確定新車購置價為176萬，并以此確定了保險金額。 3證明保險車輛的初次登記時間為20xx年10月17日，即被保險車輛的新車購置時間。
4證明保險期間為自20xx年1月14日零時起至20xx年1月13日二十四時止。
證據二：車損險保險合同范本
1根據第四條約定，原告駕駛保險車輛因墜落導致車輛損失的，保險公司應承擔保險責任。
2根據第十條約定，保險金額由原被告雙方根據投保時被保險車輛的新車購置價確定為176萬元。
3根據第二十四條約定，被保險車輛發生事故后，經被告檢驗，認定車輛全損，并確定損失金額為830720元。
4根據第二十五條約定，被保險車輛遭受損失后的殘值部分已有被告拍賣處理，拍賣所得10萬元由原告取得。
5根據二十七條約定，被保險車輛的折舊金額為：1760000*0.6%*88=929280元;保險事故發生時被保險車輛的實際價值為830720元，與被告定損金額一致。
證據三：沛縣公安局交通巡邏警察大隊出具的沛公交認字[20xx]第213號道路交通事故認定書
證明被保險車輛發生事故的真實性以及事故的時間、地點、過程。
證據四：中國人民財產保險股份有限公司機動車保險車輛損失情況確認書 證明被告對被保險車輛認定為全損，并確定損失金額為830720元。
證據五：機動車轉讓協議
證明被保險車輛殘值部分已經處理完畢。
證據六：施救費發票
證明施救被保險車輛時原告支付2200元施救費。
被告答辯情形：
注：法庭辯論主體思路為被告是否有充分的理由和證據證明保險單、保險合同條款和定損合同無效，否則應認定保險合同真實有效，雙方應予以履行;是否能證明事故不屬實;是否能證明事故不屬于保險責任范圍。
情形一：投保人投保時未如實告知投保車輛的二手車交易價格，保險人有權解除合同;投保人存在欺詐，要求撤銷已經簽訂的定損合同。
法律依據：《保險法》第十六條：訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。
投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。
我方辯論：1保單上明確載明投保車輛的初次登記日期為“20xx年10月17日”，因此被告在保險合同簽訂時就應當知道投保車輛系二手車，但未詢問二手車的交易價格，我方無告知義務，更不存在欺詐。
2投保車輛的交易價格與保險合同無關，不影響保險合同的效力。車損險合同是按照保險事故發生時保險標的的實際價值確定保險價值的不定值合同，而保險標的的實際價值與其交易價格無必然聯系，即使是通過無償贈與的形式獲得保險標的的所有權，也不影響保險標的的實際價值。
情形二：保險金額超過保險價值，超過部分無效。保單上的保險金額為176萬元，而投保車輛的實際價值即其購買價格為26萬元，因此保險金額遠遠高出保險價值，超過部分無效，只同意在26萬的保險金額范圍內理賠。
法律依據：《保險法》第五十五條：投保人和保險人約定保險標的的保險價值并在合同中載明的，保險標的發生損失時，以約定的保險價值為賠償計算標準。
投保人和保險人未約定保險標的的保險價值的，保險標的發生損失時，以保險事故發生時保險標的的實際價值為賠償計算標準。
保險金額不得超過保險價值。超過保險價值的，超過部分無效，保險人應當退還相應的保險費。
我方辯論：對方主張以投保車輛的購入價格作為保險價值，既無合同約定也無法律依據。實際上在投保時當事人是以新車購置價來確定保險金額的，即雙方協商確定新車購置價為176萬元，并以此確定車輛損失保險的保險金額也為176萬元。這樣的確定方式符合保險條款第10條的規定，應當成為賠償處理的依據。
情形三：對交通事故的真實性不予認可。在保險公司對事故現場進行勘察時，原告身上并無水跡，與原告所稱車輛在其駕駛下入水的情形不符，因此本次交通事故的真實性存在疑點。
我方辯論：因為事發時為冬季，原告在駕車落水后涉水上岸衣服已經濕透，冰冷難耐遂去附近的集市購買新衣換上，因此身上才會沒有水跡。
對于此次交通事故有交警部門出具的事故責任認定書，被告無確切證據的應以此為準。
情形四：保險車輛損失不在保險責任范圍內。保險車輛是在撞擊后駛入河中導致車輛損失的，根本損失原因是落水。而落水并不在保險合同第五條保險責任的范圍內，因此不予理賠。
合同依據：《保險合同》第四條：保險期間內，被保險人或其允許的合法駕駛人在使用被保險機動車過程中，因下列原因造成被保險機動車的損失，保險人依照本保險合同的約定負責賠償：
(一) 碰撞、傾覆、墜落;
(二) 火災、爆炸、自燃;
(三) 外界物體墜落、倒塌;
(四) 暴風、龍卷風;
(五) 雷擊、雹災、暴雨、洪水、海嘯;
(六) 地陷、冰陷、崖崩、雪崩、泥石流、滑坡;
(七) 載運被保險機動車的渡船遭受自然災害(只限于駕駛人隨船的情形)。 辯論：1我們認為保險車輛事故屬于保險合同中約定的“墜落”的情形。“墜落”是指車輛在行駛中發生意外，整個車騰空而起，然后落下導致的車輛損失。這里的落下應當既包括落在地面導致的損失，比如車輛下臺階時沒有減速，車輛
騰空飛起，落地后車軸受沖擊變型;也包括車輛落入懸崖、河流等造成的損失。因此，保險車輛因交通事故墜落入河中導致車輛損失屬于保險責任的范疇。
2根據《保險法》第十七條的規定，因保險合同為格式合同，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。被告并未就“墜落”不包含落水的情形對我方當事人進行特別提示和說明，因此被告據此條款免責無效。
根據《合同法》第四十一條的規定，對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于格式條款一方的解釋。因此應采納我方關于“墜落”的解釋，認定保險公司應付保險責任。
情形五：保險車輛損失主要由發動機進水造成，屬于保險合同約定的不予賠償的情形，因此不予理賠。
合同依據：《保險合同》第七條：被保險機動車的下列損失和費用，保險人不負責賠償：(十)發動機進水后導致的發動機損壞。
辯論：我方所訴的車損并不同于發動機損壞，而是保險車輛因墜落導致的整車損失，屬于保險合同約定的保險責任范疇。被告單方面認為發動機損壞應當排除在保險責任范圍的觀點與合同本身的約定相互矛盾，應屬無效。
情形六：保險事故發生時被保險車輛的新車購置價應由雙方重新協商確定，申請由物價部門重新進行價格評估。
我方辯論：根據保險單可知，保險合同簽訂時雙方協商確定新車購置價為176萬元，是真實有效的;而現在被保險車輛已經不存在無法進行有效的評估，因此不同意重新評估。
情形七：原告關于利息的訴求無合同和法律依據，不予認可。
我方辯論：根據《保險法》第二十三條之規定，保險人應在與被保險人達成賠償協議后十日內，履行賠償義務。保險人未及時履行前款規定義務的，除支付
保險金外，應當賠償被保險人因此受到的損失。被告在簽訂了車輛損失情況確認書后至今未履行賠償義務，屬于嚴重違約行為，應當就應支付款項向原告賠償銀行同期貸款利息的損失。
總結陳詞：
原被告雙方基于真實意思表示形成保險合同關系，保險合同合法有效;被保險車輛事故真實，且屬于保險責任范圍，保險公司應依約履行賠償責任732920元;保險公司未按約定理賠的，應賠償原告的利息損失。請求法院支持原告訴求。
6. 人身保險合同 篇六
原告：_________________黃__________，男、漢族
被告：_________________中國人壽保險股份
法定代表人：_________________
地址
訴訟請求：_________________
1、請求法院依法判決被告支付重大疾病保險金10萬元
2、本案訴訟費用由被告承擔。
事實與理由
20__年11月份，原告經被告的銷售人員與被告簽訂重大疾病保險合同。原告按照合同的約定繳納了保險費。20__年10月16日，原告以感到非常渴，全身無力，并且伴隨身體消瘦為由入住東明縣中醫院，經檢查，醫生診斷為：_________________1型糖尿病，伴隨糖尿病視網膜病變。原告自此長期打胰島素針，身體受到極大的折磨。后原告多次和被告公司下的蘭考公司主張權利，被告及被告公司下的蘭考公司都不予理賠。根據中國人壽保險股份有限公司國壽康寧終身重大疾病保險(20__版)利益條款的相關規定。被告應該承擔重大疾病保險金的保險責任。
原告為維護自身的合法權益，特向貴院提起訴訟，請法院支持原告的訴訟請求。
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
7. 人身保險合同 篇七
審判長：
湖北施南律師事務所依法接受陽光財產保險股份有限公司恩施中心支公司(以下簡稱“陽光保險公司”)的委托，擔任田浩訴陽光保險公司保險合同糾紛一案的代理人，根據相關證據材料、庭審，結合本案的爭議焦點，現發表如下代理意見：
一、陽光保險公司與被保險人冉思榮簽訂的《機動車車上人員責任保險條款》真實有效，未違反法律、行政法規的強制性規定，應當按照該條款內容確定賠償責任。
在本案質證過程中，原告田浩并未對《機動車車上人員責任保險條款》真實性、關聯性提出異議。該條款第七條約定“下列損失和費用，保險人不負賠償責任：(三)仲裁或者訴訟費用以及其他相關費用;(四)應當由機動車交通事故責任強制保險賠償的損失和費用”，原告的損失屬于陽光保險公司免責范圍，保險公司不承擔賠償責任。 原告認為合同第七條第三款違反了《中華人民共和國民事訴訟法》的規定，訴訟費用應當由敗訴方承擔，該條款屬于無效條款，此觀點明顯錯誤，根據《人民法院訴訟收費辦法》第二十九條規定，訴訟費用由敗訴方負擔，勝訴方自愿承擔的除外。該規定充分體現了意思自治的基本原則，人民法院應當按照雙方的約定審理。
本案爭議焦點是該條款第七條第四款的法律效力。原告方根據《中華人民共和國合同法》第四十五條規定，認為該條款屬于附生效條件的條款，所附條件沒有成就，合同條款無效。同時原告也認為該條款違反了《中華人民共和國合同法》第四十條的規定，應當直接認定為無效條款。這屬于兩種不同的觀點，產生該兩種觀點的法律事實不同，所依據的法律條款也不同，兩種觀點相互矛盾，不能同時成立。被告陽光保險公司認為，該條款沒有附任何生效條件，也未違反法律、行政法規的強制性、禁止性規定，屬于合法、有效條款。該條款并沒有以第三者車輛(對方車輛)是否購買交通事故強制保險為標準確定
是否免責，該條款直接約定應當由機動車交通事故責任強制保險賠償的損失和費用陽光保險公司免責，不存在條件是否成就的問題。根據法律規定，承擔機動車交通事故責任強制保險賠償的主體包括了承包交強險的保險公司和投保義務人，若投保了交強險則應由保險公司承擔，若未投保則由投保義務人承擔。
該條款第七條第四款未違反《中華人民共和國合同法》第四十條的規定，本案屬于保險合同糾紛，在本案的法律適用上，適用《合同法》的同時，更多應當適用《中華人民共和國保險法》規定，法律并未規定保險公司制定的格式條款中不能存在免責條款，相反，根據《中華人民共和國保險法》第十八條規定，免責條款是保險合同應當具有的條款之一，不能以偏概全地認為“只要是免責條款就根據《合同法》第四十條認定為無效條款”，格式條款提供方履行了免責條款的提示義務和明確告知義務后，條款的內容產生法律效力，對雙方當事人具有法律約束力。否則，何來免責條款一說?
二、田浩并未向人民法院提交其與被保險人冉思榮的法律關系，田浩訴訟主體資格存疑。根據《機動車車上人員責任保險條款》約定，保險理賠的主體必須是被保險人或者其允許的合法駕駛人。
三、根據原告提交的醫院費用清單，原告的住院時間應當認定為三天。
四、免責范圍外的損失，陽光保險公司按照合同予以賠償。
代理人：湖北施南律師事務所
律師： 賀信 邱兵 二〇一四年四月十三日
8. 人身保險合同 篇八
茲擬向某某保險公司投保人身保險，內容如下：
投保單編號：
保險種類
投保人情況:姓名
身份證號碼
與被保險人關系
地址
郵編
電話
被保險人情況:姓名
年齡
性別
身份證號碼
地址
郵編
電話
保險年期保險份數受益人
領取日期
領取年齡
領取方式
領取金額
保險期限自____年____月____日中午12時起至____年____月____日中午12時止
基本保險金額
附加保險金額
意外傷殘保額
意外身故保額
疾病傷殘保額
疾病身故保額
滿期保險金額
生存給付金
費率附加險別
保額
費率
附加險別
保額
費率
保險費
保險本金
繳費形式一次性繳費□年繳□半年繳□季繳□月繳□
其他：付款方式幣種開戶銀行帳號
特別約定：
被保險人健康狀況：1.目前尚在病假中□有□無2.因病休或因病減輕勞動量□有□無3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經常缺勤□有□無4.有無嚴重病史□有□無5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等□有□無投保人是否健康□是□否
投保聲明：1)本投保單所填寫的各項內容，均屬真實，可作為你公司簽發保單的根據，并成為雙方合約的組成部分，如日后發現與事實不符，即使保單簽發，你公司仍可不負任何責任。
2)本投保單方格內填
9. 人身保險合同 篇九
全文
茲擬向中國平安保險股份有限*司投保人身保險，內容如下： 投保單編號：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 保險種類 ｜ ｜
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｜投保人｜ 姓名 ｜ ｜ 身份證號碼 ｜ ｜ 與被保險人關系 ｜ ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜情 況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜電話｜ ｜
｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜被保險｜ 姓名 ｜ ｜ 年齡 ｜ ｜性別｜ ｜ 身份證號碼 ｜ ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜人情況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜ 電話 ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜ 保險年期 ｜ ｜ 保險份數 ｜ ｜受益人 ｜ ｜領取日期｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 領取年齡 ｜ ｜ 領取方式 ｜ ｜領取金額｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 保險期限 ｜ 自 年 月 日中午12時起至 年 月 日中午12時止 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 基本保險金額 ｜ 附加保險金額 ｜
10. 人身保險合同 篇十
全文
編碼:
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| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護照 □其他 |
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|投| ------------------------------- |
| |證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險人關系: |
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|人| ------------- |
| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
| | ------------- |
|資|---------------------------------------------------------|
| | ------------- |
| |收費地址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
|料| ------------- |
| |---------------------------------------------------------|
| |工作單位: 電話: |
| |---------------------------------------------------------|
| | --------------- |
| |職業(工種): 兼職: 職業代碼:| | | | | | | | 類別: |
| | --------------- |
|-|---------------------------------------------------------|
| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護照 □出生證 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|被| ------------------------------- |
| |證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|險| ------------- |
| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
| | ------------- |
|人|---------------------------------------------------------|
| |工作單位: 電話: |
| |---------------------------------------------------------|
|資| --------------- |
| |職業(工種): 兼職: 職業代碼:| | | | | | | | 類別: |
| | --------------- |
|料|---------------------------------------------------------|
| | 家庭 | 配偶姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 保單 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 請 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 填寫 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
|-|---------------------------------------------------------|
|受|滿期、生存保險金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險人關系: |
| |---------------------------------------------------------|
| | ------------------------------- |
|益|證件類型: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
| | ------------------------------- |
| |---------------------------------------------------------|
|人|身故保險金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險人關系: |
| |---------------------------------------------------------|
| | ------------------------------- |
|資|證件類型: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
| | ------------------------------- |
| |---------------------------------------------------------|
|料|若受益人超過一人,請在特別約定欄內注明,除另指定分配方式外,本保單之利益由相對應的所有受益人 |
| |平均分配。附加家庭保單時,被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。 |
|-|---------------------------------------------------------|
| |交 別: □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 |
| |---------------------------------------------------------|
| |保費交付方式:□自動轉帳: □自交 □人工收取 |
|投|---------------------------------------------------------|
| | -----------------------------------------|
| |開戶銀行: 帳號:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | -----------------------------------------|
|保|---------------------------------------------------------|
| |利差返還方式(本項僅適用于“利差返還”型險種): |
| | □抵交保費 □儲存生息(本欄如未選擇,本公司按“儲存生息”方式處理) |
| |---------------------------------------------------------|
|事|保險起期:自 年 月 日起 保險期限:□終身 □定期( 年) 交費期: 年 約定領取年齡: 周歲 |
| |---------------------------------------------------------|
| | 主 | 投 保 項 目 | 保險金額或份數 | 投 保 檔 次 | 標 準 保 費 |
| | |-------------|-----------|-----------|---------------|
|項| 險 | | | | 元 |
| |---|-------------------------------------|---------------|
| | | 投保項目 | 保險金額 | 保險費 | 投保項目 | 保險金額 | 保險費 |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | | 意外傷害保險 | 萬元 | 元 | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 附 | 意外傷害醫療保險 | 萬元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 住院醫療保險 |檔次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |-|---|--------|------|
| | | 住院安心保險 |檔次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 萬-壽兩全保險 年期 | 萬元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 險 | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| |---------------------------------------------------------|
| | 保費合計:(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
-------------------------------------------------------------
業務員姓名: 投保單號碼: 業務員代碼:
險 別: 營 業 部: 暫收收據號:
業務員BP機:
-----------------------------------------------------------
| |上述健康、財務及其各項告知,若答復“有”或“是”時,請注明序號及對象(投保人或被保險人),并在說明欄中 |
| |詳細說明。如有診治,請告知原因、日期、醫院名稱及診治結果;如有負債請告知債務情況。對本投保書及告 |
| |知內容,本公司承擔保密義務。 |
| |-----------------------------------------------------|
| 說 | 序 號 | 說明對象 | 說 明 內 容 |
| 明 |-----|------|----------------------------------------|
| 欄 | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
| 特別約定: |
| |
-----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------
| 投 | 本人對投保須知及所投保險種的條款,尤其是保險人責任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不|
| 保 |實,保險人有權解除保險合同,對于合同解除前發生的保險事故,保險人不承擔保險責任。 |
| 聲 | 投保人簽章: 監護人簽章: 被保險人簽章: |
| 明 | 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 |
| 欄 | |
----------------------------------------------------
......................................................................................................................
(公司內部作業欄,客戶無須填寫)
-------------------------------------------------------
| |1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病 □有 □無 |
| | (不涉及投保人保費豁免的,只回答被保險人)若“有”請說明: |
| | |
| 業 |-------------------------------------------------|
| 務 |2.投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動 □有 □無 |
| 員 | 若“有”請說明: |
| 報 |-------------------------------------------------|
| 告 |3.您估計投保人的年收入約為 萬元,來源: |
| 書 |-------------------------------------------------|
| |4.投保人的家庭財產約 萬元。 |
| |-------------------------------------------------|
| |業務員聲明 |
| | 所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經本人如實向投保人說明,由投保人、被保險人親自告 |
| |知并簽章。如有不實見證或報告,本人愿負法律責任。 |
| |營業部經理簽名: 業務員代碼: 業務員簽名: 年 月 日 |
-------------------------------------------------------
------------------------------------------------
| | □標準體承保 □次標準體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 |
| |------------------------------------------|
| | 核保要求 | 生調重點 | 核保結論 |
| 核 | | | |
| 保 | | | |
| 意 |------------------------------------------|
| 見 |核準保費:(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
| 欄 | |
| | 核保人簽章: 日期: |
| | |
------------------------------------------------
----------------------------
| | | 暫收: | |
| 初 審 | |-----|-----|
| | | 復核: | |
|-----|--------|-----|-----|
| | | 問題件 | |
| 預 收 | | | |
| | | 處理 | |
----------------------------
編碼:A001
健康告知(如保險條款中涉及投保人保費豁免事項,投保人欄必須填寫)
------------------------------------------------------------
| 投保人 | 被保險人 | |
|-----|------| 詢問事項 |
| 有 無 | 有 無 | |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |1.近期體況: |
| | | 最近6個月內是否有新發的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥 如反復持續頭痛、 |
| | | 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(體重短期內下降超過5公斤)、視力下降。|
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |2.近期診治: |
| | | 最近6個月內是否接受過醫師的診察、治療、用藥,對其結果醫師是否提出檢查、治療、住 |
| | | 院或手術建議 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |3.2年內健康檢查: |
| | | 過去2年內接受的健康檢查(如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、X光、B超、 |
| | | CT、核磁共振、腦部等)檢查結果有無異常情形或被醫師建議接受其他檢查 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |4.住院史:過去5年內曾否住院 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |5.過去曾否患有下列疾病 |
| | | 霍亂、肺結核、脊髓灰質炎、肝炎病毒攜帶;癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結石;甲狀腺疾 |
| | | 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風;貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病; |
| | | 精神疾患、抑郁癥、神經官能性疾患、兒童多動癥;腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經麻痹、癲癇、 |
| | | 腦部疾病、脊髓疾病、白內障、青光眼、視網膜或視神經病變;風濕熱、風濕性心臟病、高血 |
| | | 壓病、繼發性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導阻滯、心律失常、心臟病、腦中風、血管 |
| | | 疾病、下肢靜脈曲張;肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張、肺大泡、胸膜炎、氣胸; |
| | | 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 |
| | | 常、膽石病、胰腺疾病;腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病;紅斑狼瘡、脊椎疾病、|
| | | 類風濕性關節炎、風濕病、肌肉、骨骼、關節疾病;結締組織疾病;自體免疫性疾病;先天性 |
| | | 疾病、遺傳性疾病;腦外傷后綜合癥、內臟損傷、中毒。 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |6.身體殘障情況: |
| | | 有無智能障礙;有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥;有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 |
| | | 覺、四肢及中樞神經系統機能障礙;有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |7.您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |8.婦女欄(女性請填寫): |
| | | ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周 |
| | | ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發現 |
| | | ③目前是否有陰道不規則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發現 |
| | | ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內膜移位、卵巢等的疾病而接受醫師的診察、治療、用藥和 |
| | | 住院手術 |
| | | ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(包括剖腹生產) |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |9.少兒欄(2周歲以下填寫) |
| | | ①出生時體重 千克,有無難產、窒息、先天性疾病或畸形 |
| | | ②有無體重不增或增長緩慢 有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |10.不良嗜好及過敏史: |
| | | 過去有無使用鎮靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中 |
| | | 毒、藥物中毒 有無對某物過敏的歷史 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |11.有無職業病,如塵肺、慢性鉛中毒等 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |13.被保險人有無吸煙習慣 每天 支,約有 年歷史。 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |14.被保險人有無飲酒習慣 (若有,請在說明欄內說明酒的品種、酒精度數、每周飲酒數量 |
| | | 及歷史 ) |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |15.被保險人有無機動車駕駛執照 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |16.家族史: |
| | | 被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 |
| | | 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風濕性疾病、精神病患、肺結核、哮喘、病毒性肝炎、 |
| | | 性病、艾滋病等遺傳性疾病 |
|-----|------|---------------------------------------------| |----------------------------------------------------------|
|身高體重欄:被保險人身高 厘米,體重 千克。 |
------------------------------------------------------------
財務及其他告知
------------------------------------------------------------
| □ □ | □ □ |18.有無負債 |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| 萬元| 萬元|19.每年固定收入約: |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| | |20.主要收入來源:(請填寫:工薪、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請說明) |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險 |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| | |22.過去兩年內是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件 |
| □ □ | □ □ | |
| | |承保 |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |23.過去有無人身保險金的索賠 |
----------------------------------
11. 人身保險合同 篇十一
茲擬向某某_____公司投保人身_____，內容如下： 投保單編號： _____種類 投保人情 況 姓名 身份證號碼 與被_____人關系 地址 郵編 電話 被_____人情況 姓名 年齡 性別 身份證號碼 地址 郵編 電話 _____年期 _____份數 受 益 人 領取日期 領取年齡 領取方式 領取金額 _____期限 自____年____月____日中午12時起至____年____月____日中午12時止 基本_____金額 附加_____金額 意外傷殘保額 意外身故保額 疾病傷殘保額 疾病身故保額 滿期_____金額 生存給付金 費率 附加險別 保額 費率 附加險別 保額 費率 _____費 _____本金 繳費形式 一次性繳費□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他： 付款方式 幣 種 開戶銀行 帳 號 特別約定： 被_____人健康狀況： 1.目前尚在病假中 □有□無 2.因病休或因病減輕勞動量 □有□無 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經常缺勤 □有□無 4.有無嚴重病史 □有□無 5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等 □有□無 投保人是否健康 □是□否 投保聲明： 1)本投保單所填寫的各項內容，均屬真實，可作為你公司簽發保單的根據，并成為雙方合約的組成部分，如日后發現與事實不符，即使保單簽發，你公司仍可不負任何責任。 2)本投保單方格內填列者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復。 3)保戶在投保時應填具確實年齡，保戶年齡計算以身份證為根據，計算辦法以保戶在起保日最后一個生日時的足歲年齡計算，如誤將年齡報小，應隨時申請更正，并補繳保費及其利息，否則在發生給付時，其應得利益當按保戶所付保費與實際年齡應付保費之比例計算。 投保人(簽章)____年____月____日 (以下由_____公司填寫) 審核意見： 審核人(簽章)________公司章____ _____單號碼：________簽單人代碼：____ 簽單日期：____年____月____日
12. 人身保險合同 篇十二
全文
茲擬向中國平安保險股份有限*司投保人身保險，內容如下： 投保單編號：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 保險種類 ｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投保人｜ 姓名 ｜ ｜ 身份證號碼 ｜ ｜ 與被保險人關系 ｜ ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜情 況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜電話｜ ｜
｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜被保險｜ 姓名 ｜ ｜ 年齡 ｜ ｜性別｜ ｜ 身份證號碼 ｜ ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜人情況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜ 電話 ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜ 保險年期 ｜ ｜ 保險份數 ｜ ｜受益人 ｜ ｜領取日期｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 領取年齡 ｜ ｜ 領取方式 ｜ ｜領取金額｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 保險期限 ｜ 自 年 月 日中午12時起至 年 月 日中午12時止 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 基本保險金額 ｜ 附加保險金額 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 意外傷殘保額 ｜ ｜ 附加險別 ｜ ｜
｜ 意外身故保額 ｜ ｜ 保額 ｜ ｜
｜ 疾病傷殘保額 ｜ ｜ 費率 ｜ ｜
｜ 疾病身故保額 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 滿期保險金額 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 生存給付金 ｜ ｜ 附加險別 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 保額 ｜ ｜
｜ 費 率 ｜ ｜ 費率 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 保險費 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 保險本金 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 繳費形式 ｜一次性繳費□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他： ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 付款方式 ｜ ｜ 幣 種 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ 開戶銀行 ｜ ｜ 帳 號 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜特別約定： ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜被保險人健康狀況： ｜
｜ 1.目前尚在病假中 □有□無 ｜
｜ 2.因病休或因病減輕勞動量 □有□無 ｜
｜ 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經常缺勤 □有□無 ｜
｜ 4.有無嚴重病史 □有□無 ｜
｜ 5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等 □有□無 ｜
｜ ｜
｜投保人是否健康 □是□否 ｜
｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投保聲明： ｜
｜ 1）本投保單所填寫的各項內容，均屬真實，可作為你公司簽發保單的根據，并成為雙方合約的組 ｜
｜成部分，如日后發現與事實不符，即使保單簽發，你公司仍可不負任何責任。 ｜
｜ 2）本投保單方格內填列√者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復。 ｜
｜ 3）保戶在投保時應填具確實年齡，保戶年齡計算以身份證為根據，計算辦法以保戶在起保日最 ｜
｜后一個生日時的足歲年齡計算，如誤將年齡報小，應隨時申請更正，并補繳保費及其利息，否則在發 ｜
｜生給付時，其應得利益當按保戶所付保費與實際年齡應付保費之比例計算。 ｜
｜ ｜
｜ 投保人（簽章） 年 月 日 ｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
（以下由保險公司填寫）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜審核意見： ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ 審核人（簽章） 公司章 ｜
｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保險單號碼： 簽單人代碼： 簽單日期： 年 月 日 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
13. 人身保險合同 篇十三
全文
編碼：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜姓 名： 有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護照 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周歲 ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險人關系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜住 址： 郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜資｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜收費地址： 郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜
｜料｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜工作單位： 電話： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜職業（工種）： 兼職： 職業代碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 類別： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜姓 名： 有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護照 □出生證 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜被｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周歲 ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜險｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜住 址： 郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜工作單位： 電話： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜資｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜職業（工種）： 兼職： 職業代碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 類別： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 家庭 ｜ 配偶姓名 ｜ ｜性別｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 保單 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 請 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 填寫 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜受｜滿期、生存保險金受益人：姓名： 性別：□男 □女 與被保險人關系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜益｜證件類型： 證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜身故保險金受益人：姓名： 性別：□男 □女 與被保險人關系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜資｜證件類型： 證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜料｜若受益人超過一人，請在特別約定欄內注明，除另指定分配方式外，本保單之利益由相對應的所有受益人 ｜
｜ ｜平均分配。附加家庭保單時，被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜交 別： □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜保費交付方式：□自動轉帳： □自交 □人工收取 ｜
｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜開戶銀行： 帳號：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜利差返還方式（本項僅適用于“利差返還”型險種）： ｜
｜ ｜ □抵交保費 □儲存生息（本欄如未選擇，本公司按“儲存生息”方式處理） ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜事｜保險起期：自 年 月 日起 保險期限：□終身 □定期（ 年） 交費期： 年 約定領取年齡： 周歲 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 主 ｜ 投 保 項 目 ｜ 保險金額或份數 ｜ 投 保 檔 次 ｜ 標 準 保 費 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜項｜ 險 ｜ ｜ ｜ ｜ 元 ｜
｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 投保項目 ｜ 保險金額 ｜ 保險費 ｜ 投保項目 ｜ 保險金額 ｜ 保險費 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 意外傷害保險 ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ 附 ｜ 意外傷害醫療保險 ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 住院醫療保險 ｜檔次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 住院安心保險 ｜檔次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 萬-壽兩全保險 年期 ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ 險 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 保費合計：（大寫） 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜
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業務員姓名： 投保單號碼： 業務員代碼：
險 別： 營 業 部： 暫收收據號：
業務員BP機：
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｜ ｜上述健康、財務及其各項告知，若答復“有”或“是”時，請注明序號及對象（投保人或被保險人），并在說明欄中 ｜
｜ ｜詳細說明。如有診治，請告知原因、日期、醫院名稱及診治結果；如有負債請告知債務情況。對本投保書及告 ｜
｜ ｜知內容，本公司承擔保密義務。 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 說 ｜ 序 號 ｜ 說明對象 ｜ 說 明 內 容 ｜
｜ 明 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 欄 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ 特別約定： ｜
｜ ｜
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｜ 投 ｜ 本人對投保須知及所投保險種的條款，尤其是保險人責任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不｜
｜ 保 ｜實，保險人有權解除保險合同，對于合同解除前發生的保險事故，保險人不承擔保險責任。 ｜
｜ 聲 ｜ 投保人簽章： 監護人簽章： 被保險人簽章： ｜
｜ 明 ｜ 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期：年 月 日 ｜
｜ 欄 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
......................................................................................................................
（公司內部作業欄，客戶無須填寫）
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｜ ｜1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病 □有 □無 ｜
｜ ｜ （不涉及投保人保費豁免的，只回答被保險人）若“有”請說明： ｜
｜ ｜ ｜
｜ 業 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 務 ｜2.投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動 □有 □無 ｜
｜ 員 ｜ 若“有”請說明： ｜
｜ 報 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 告 ｜3.您估計投保人的年收入約為 萬元，來源： ｜
｜ 書 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜4.投保人的家庭財產約 萬元。 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜業務員聲明 ｜
｜ ｜ 所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經本人如實向投保人說明，由投保人、被保險人親自告 ｜
｜ ｜知并簽章。如有不實見證或報告，本人愿負法律責任。 ｜
｜ ｜營業部經理簽名： 業務員代碼： 業務員簽名： 年 月 日 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ □標準體承保 □次標準體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 核保要求 ｜ 生調重點 ｜ 核保結論 ｜
｜ 核 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 保 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 意 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 見 ｜核準保費：（大寫） 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜
｜ 欄 ｜ ｜
｜ ｜ 核保人簽章： 日期： ｜
｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ ｜ 暫收： ｜ ｜
｜ 初 審 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 復核： ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 問題件 ｜ ｜
｜ 預 收 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 處理 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
編碼：A001
健康告知（如保險條款中涉及投保人保費豁免事項，投保人欄必須填寫）
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｜ 投保人 ｜ 被保險人 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜ 詢問事項 ｜
｜ 有 無 ｜ 有 無 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜1.近期體況： ｜
｜ ｜ ｜ 最近6個月內是否有新發的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥如反復持續頭痛、 ｜
｜ ｜ ｜ 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（體重短期內下降超過5公斤）、視力下降。｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜2.近期診治： ｜
｜ ｜ ｜ 最近6個月內是否接受過醫師的診察、治療、用藥，對其結果醫師是否提出檢查、治療、住 ｜
｜ ｜ ｜ 院或手術建議 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜3.2年內健康檢查： ｜
｜ ｜ ｜ 過去2年內接受的健康檢查（如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、X光、B超、 ｜
｜ ｜ ｜ CT、核磁共振、腦部等）檢查結果有無異常情形或被醫師建議接受其他檢查 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜4.住院史：過去5年內曾否住院 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜5.過去曾否患有下列疾病 ｜
｜ ｜ ｜ 霍亂、肺結核、脊髓灰質炎、肝炎病毒攜帶；癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結石；甲狀腺疾 ｜
｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風；貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病； ｜
｜ ｜ ｜ 精神疾患、抑郁癥、神經官能性疾患、兒童多動癥；腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經麻痹、癲癇、 ｜
｜ ｜ ｜ 腦部疾病、脊髓疾病、白內障、青光眼、視網膜或視神經病變；風濕熱、風濕性心臟病、高血 ｜
｜ ｜ ｜ 壓病、繼發性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導阻滯、心律失常、心臟病、腦中風、血管 ｜
｜ ｜ ｜ 疾病、下肢靜脈曲張；肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張、肺大泡、胸膜炎、氣胸； ｜
｜ ｜ ｜ 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 ｜
｜ ｜ ｜ 常、膽石病、胰腺疾病；腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病；紅斑狼瘡、脊椎疾病、｜
｜ ｜ ｜ 類風濕性關節炎、風濕病、肌肉、骨骼、關節疾病；結締組織疾病；自體免疫性疾病；先天性 ｜
｜ ｜ ｜ 疾病、遺傳性疾病；腦外傷后綜合癥、內臟損傷、中毒。 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜6.身體殘障情況： ｜
｜ ｜ ｜ 有無智能障礙；有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥；有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 ｜
｜ ｜ ｜ 覺、四肢及中樞神經系統機能障礙；有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜7.您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜8.婦女欄（女性請填寫）： ｜
｜ ｜ ｜ ①目前是否懷孕，若有，懷孕 周 ｜
｜ ｜ ｜ ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發現 ｜
｜ ｜ ｜ ③目前是否有陰道不規則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發現 ｜
｜ ｜ ｜ ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內膜移位、卵巢等的疾病而接受醫師的診察、治療、用藥和 ｜
｜ ｜ ｜ 住院手術 ｜
｜ ｜ ｜ ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術（包括剖腹生產） ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜9.少兒欄（2周歲以下填寫） ｜
｜ ｜ ｜ ①出生時體重 千克，有無難產、窒息、先天性疾病或畸形 ｜
｜ ｜ ｜ ②有無體重不增或增長緩慢有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜10.不良嗜好及過敏史： ｜
｜ ｜ ｜ 過去有無使用鎮靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中 ｜
｜ ｜ ｜ 毒、藥物中毒有無對某物過敏的歷史 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜11.有無職業病，如塵肺、慢性鉛中毒等 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜13.被保險人有無吸煙習慣每天 支，約有 年歷史。 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜14.被保險人有無飲酒習慣（若有，請在說明欄內說明酒的品種、酒精度數、每周飲酒數量 ｜
｜ ｜ ｜ 及歷史） ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜15.被保險人有無機動車駕駛執照 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜16.家族史： ｜
｜ ｜ ｜ 被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 ｜
｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風濕性疾病、精神病患、肺結核、哮喘、病毒性肝炎、 ｜
｜ ｜ ｜ 性病、艾滋病等遺傳性疾病 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜17.家庭欄：被保險人配偶及子女是否有以上1－12項情況（附加家庭保單時，請告知） ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜身高體重欄：被保險人身高 厘米，體重 千克。 ｜
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財務及其他告知
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜18.有無負債 ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 萬元｜ 萬元｜19.每年固定收入約： ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜20.主要收入來源：（請填寫：工薪、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息，其他請說明） ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險 ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜22.過去兩年內是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件 ｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜ ｜
｜ ｜ ｜承保 ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜23.過去有無人身保險金的索賠 ｜
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