慢病工作計劃（通用13篇）
1. 慢病工作計劃 篇一
一、 工作目標
扎實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和Ⅱ型糖尿病登記建檔率達70%以上，規(guī)范化管理率達85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率95%以上，門診慢病患者就診信息利用率100%；慢病監(jiān)測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測覆蓋率100%。
二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)
一是高危人群發(fā)現(xiàn)和干預：進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達95%以上，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮(zhèn)、社區(qū)為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
二是患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每年提供不少于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實；繼續(xù)開展慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規(guī)范開展自我管理活動轄區(qū)村覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，提高管理質(zhì)量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較為全面的健康體檢，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達50%以上，年內(nèi)動態(tài)管理達10%以上。
三是加強慢病監(jiān)測報告工作。認真落實死因監(jiān)測報告工作，報告數(shù)達到粗死亡率的6.3‰以上，加強部門間協(xié)調(diào)，定期開展主動搜索工作，死亡證明書（推斷書）四聯(lián)單利用率100%；加強腦卒中和冠心病監(jiān)測報告，20xx年起，各村衛(wèi)生室要落實門診腦卒中、冠心病監(jiān)測登記報告制度，實行門診醫(yī)生負責制，對各級醫(yī)療機構(gòu)確診門診康復治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容，鄉(xiāng)村醫(yī)生對隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時登記報告。做好腫瘤發(fā)病登記報告，對轄區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)確診的腫瘤患者進行登記報告，嚴格控制漏報率；要做好慢病監(jiān)測及時審核、剔重、補充和訂正工作，確保監(jiān)測報告質(zhì)量。
四是認真開展示范創(chuàng)建工作。鞏固示范村居、示范餐廳、食堂創(chuàng)建成果，逐步擴大示范創(chuàng)建覆蓋面，高質(zhì)量完成20xx年度基層醫(yī)療衛(wèi)生單位示范創(chuàng)建任務(wù)，各類功能單位示范創(chuàng)建覆蓋率30%以上。五是做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底（11月30日）將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔建卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進行年度統(tǒng)計分析，形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測報告數(shù)據(jù)形成年度分析報告。隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
三：方法與步驟
1.高血壓
（一）篩查
1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診時為其測量血壓。
2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。
3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導。
（二）隨訪評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。
（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。
（5）了解患者服藥情況。
（三）分類干預
（1）對血壓控制滿意（收縮壓66%；同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發(fā)病數(shù)之比(M/I)在0.6到0.8之間;
7、各縣(區(qū))疾病預防控制機構(gòu)設(shè)立單獨的慢性病防控科（股），慢性病防控專業(yè)人員占疾病預防控制機構(gòu)專業(yè)人員的比例達5%以上。
三、工作措施
(一)加快體系建設(shè)，完善防控網(wǎng)絡(luò)
各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進慢性病防控體系建設(shè)，加強政策倡導和領(lǐng)導層開發(fā)，完善“政府主導、多部門合作、全社會參與”的工作機制。確定慢性病防控專職人員，死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等重點工作的專職人員各1名，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務(wù)的落實。
(二)加強培訓指導，提高死因監(jiān)測質(zhì)量
各縣(區(qū))要加強與公安、民政部門的數(shù)據(jù)交換，強化對死因直報單位的指導，細化專業(yè)培訓，提高死因直報單位專業(yè)人員專業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測工作質(zhì)量再上一個臺階。各縣(區(qū))報告粗死亡率、填報完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標達到《全國死因監(jiān)測工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測季度、年報分析。市中區(qū)、資中縣作為全國死因監(jiān)測點，務(wù)必嚴格按照項目工作要求，確保項目目標的完成。
（三）有效整合資源，積極開展全民健康生活方式行動
各縣（區(qū)）要以示范創(chuàng)建、健康指導員培訓、主題日宣傳等為重點，不斷深化全民健康生活方式行動內(nèi)涵。加強對全民健康生活方式行動信息系統(tǒng)的管理，及時報送、審核轄區(qū)內(nèi)活動信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動信息，確保各類工作信息及時、完整上報。
（四）完善工作機制，全面開展腫瘤隨訪登記工作
各縣（區(qū)）要進一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機制，建立縣-鄉(xiāng)（社區(qū)）-村三級腫瘤登記報告網(wǎng)絡(luò)，對轄區(qū)內(nèi)腫瘤報告程序、核實和隨訪、職責分工等進行明確和細化。還未成立腫瘤登記處的縣（區(qū)）務(wù)必在20xx年成立，明確登記處人員職責，加強對報告單位的指導和培訓，確保腫瘤隨訪登記工作順利進行。
（五）豐富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳
持續(xù)加強對慢性病相關(guān)知識的宣傳，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強慢性病宣傳教育的針對性和實效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動，對世界高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、全民健康生活方式行動日等開展集中宣傳活動，注重分類實施，準確傳播慢性病科普知識。
（六）加強技術(shù)培訓，提升隊伍能力
各縣區(qū)要進一步加強自身能力建設(shè)，強化業(yè)務(wù)培訓，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控能力。20xx年要重點針對死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記、重點慢性病患者管理服務(wù)等內(nèi)容進行專項培訓，市級將面向全市舉辦死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等技術(shù)培訓班。
(七)加強督導與考核，提升慢病防控質(zhì)量。
要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有機結(jié)合，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核力度，各縣區(qū)可結(jié)合本地實際，考慮將死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等當前重點工作，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)考核內(nèi)容。市本級將以季度為周期，定期對慢性病防治工作進行總結(jié)，對工作滯后、工作質(zhì)量差的縣（區(qū)）進行通報。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導制。
2. 慢病工作計劃 篇二
20xx年是繼續(xù)深化醫(yī)改和提升公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平重要年，全縣疾病預防控制工作要以黨的群眾路線教育實踐活動為契機，認真貫徹省、市、縣衛(wèi)生工作會議精神，緊緊圍繞抓好“三個繼續(xù)”，積極推進疾病預防控制績效考核，進一步提高公共衛(wèi)生綜合服務(wù)能力，全面完成各項疾病預防控制工作任務(wù)為中心,扎實開展各項疾病預防控制工作，為保障人民身體健康，促進全縣經(jīng)濟社會發(fā)展做更多貢獻。具體要做好以下幾方面：
一、繼續(xù)規(guī)范六項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，推進公共衛(wèi)生服務(wù)均等化
一是進一步提高傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理水平。在傳染病報告管理上，首先要堅決提高傳染病報告率，逐步消除傳染病漏報。在這兩年的督導考核中，我們總能發(fā)現(xiàn)一些單位存在傳染病漏報情況，有的還比較嚴重，因此，各醫(yī)療衛(wèi)生單位要認真查找根源，加強制度管理和培訓，完善落實“四個一”(診斷一例，上簿一例，填卡一例，及時報告一例)制度，消除漏報。同時，要大力提高報告質(zhì)量，從診斷到報告至疾控中心不能超過法定時間;不僅臨床科室要報告，檢驗科、放射科也要報告。要下決心解決報告卡缺漏項目嚴重的問題和只報告住院病例、不報告門診病例的問題。各醫(yī)院要組織醫(yī)務(wù)人員進行專題培訓，提高臨床一線醫(yī)務(wù)人員依法準確報告?zhèn)魅静〉囊庾R。各醫(yī)院院長要履行第一責任人的職責，各村村醫(yī)要承擔起本村傳染病報告第一責任人的職責，確保本鄉(xiāng)、本院傳染病不漏報、不瞞報、不錯報、不遲報。全縣醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告率要達100%，傳染病漏報率66%；同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發(fā)病數(shù)之比(M/I)在0.6到0.8之間;
7、各縣(區(qū))疾病預防控制機構(gòu)設(shè)立單獨的慢性病防控科（股），慢性病防控專業(yè)人員占疾病預防控制機構(gòu)專業(yè)人員的比例達5%以上。
三、工作措施
(一)加快體系建設(shè)，完善防控網(wǎng)絡(luò)
各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進慢性病防控體系建設(shè)，加強政策倡導和領(lǐng)導層開發(fā)，完善“政府主導、多部門合作、全社會參與”的工作機制。確定慢性病防控專職人員，死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等重點工作的專職人員各1名，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務(wù)的'落實。
(二)加強培訓指導，提高死因監(jiān)測質(zhì)量
各縣(區(qū))要加強與公安、民政部門的數(shù)據(jù)交換，強化對死因直報單位的指導，細化專業(yè)培訓，提高死因直報單位專業(yè)人員專業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測工作質(zhì)量再上一個臺階。各縣(區(qū))報告粗死亡率、填報完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標達到《全國死因監(jiān)測工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測季度、年報分析。市中區(qū)、資中縣作為全國死因監(jiān)測點，務(wù)必嚴格按照項目工作要求，確保項目目標的完成。
（三）有效整合資源，積極開展全民健康生活方式行動
各縣（區(qū)）要以示范創(chuàng)建、健康指導員培訓、主題日宣傳等為重點，不斷深化全民健康生活方式行動內(nèi)涵。加強對全民健康生活方式行動信息系統(tǒng)的管理，及時報送、審核轄區(qū)內(nèi)活動信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動信息，確保各類工作信息及時、完整上報。
（四）完善工作機制，全面開展腫瘤隨訪登記工作
各縣（區(qū)）要進一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機制，建立縣-鄉(xiāng)（社區(qū)）-村三級腫瘤登記報告網(wǎng)絡(luò)，對轄區(qū)內(nèi)腫瘤報告程序、核實和隨訪、職責分工等進行明確和細化。還未成立腫瘤登記處的縣（區(qū)）務(wù)必在20xx年成立，明確登記處人員職責，加強對報告單位的指導和培訓，確保腫瘤隨訪登記工作順利進行。
（五）豐富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳
持續(xù)加強對慢性病相關(guān)知識的宣傳，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強慢性病宣傳教育的針對性和實效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動，對世界高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、全民健康生活方式行動日等開展集中宣傳活動，注重分類實施，準確傳播慢性病科普知識。
（六）加強技術(shù)培訓，提升隊伍能力
各縣區(qū)要進一步加強自身能力建設(shè)，強化業(yè)務(wù)培訓，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控能力。20xx年要重點針對死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記、重點慢性病患者管理服務(wù)等內(nèi)容進行專項培訓，市級將面向全市舉辦死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等技術(shù)培訓班。
(七)加強督導與考核，提升慢病防控質(zhì)量。
要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有機結(jié)合，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核力度，各縣區(qū)可結(jié)合本地實際，考慮將死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等當前重點工作，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)考核內(nèi)容。市本級將以季度為周期，定期對慢性病防治工作進行總結(jié)，對工作滯后、工作質(zhì)量差的縣（區(qū)）進行通報。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導制。
3. 慢病工作計劃 篇三
隨著生活方式的改變和老齡化的加速，糖尿病、高血壓病患病率呈快速上升趨勢。致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康。并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。根據(jù)慢性病防治相關(guān)文件的要求及國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，特制定20xx年糖尿病、高血壓病防治管理工作計劃。
一、工作目標
1、大力培訓村醫(yī)對糖尿病、高血壓病的管理知識，使村醫(yī)能夠熟練掌握糖尿病、高血壓病的管理知識，利用村醫(yī)對現(xiàn)有糖尿病、高血壓病患者及時進行每年至少4次面對面隨防管理，精準扶貧慢病人員增加4次面對面隨訪。原始資料上報衛(wèi)生院，及時錄入。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病患者，提高糖尿病、高血壓病的早診率和早治率。
3、對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓。
4、加強糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理，提高糖尿病、高血壓病的規(guī)范管理率和控制率，提高糖尿病、高血壓病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病、高血壓病并發(fā)癥的發(fā)生。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病、高血壓病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民糖尿病、高血壓病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
5、高危人群防治知識知曉率達80%
6、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。
7、根據(jù)衛(wèi)生局年初下達的慢病篩查、管理目標數(shù)積極的開展慢病工作。
二、糖尿病、高血壓病的管理
1、利用建立農(nóng)村居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生站的診療、免費測血糖、血壓、主動檢測等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病患者。
2、糖尿病、高血壓病患者的登記，將檢出的糖尿病、高血壓病患者以及高危人群做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記薄，并將所有信息錄入衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)進行規(guī)范化電子檔案管理。
3、糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診，對檢出的糖尿病、高血壓病患者收集詳細的病史，并進行必要的體格和實驗室檢查，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》20xx版的服務(wù)要求進行臨床評估，實行分級管理和隨防，對糖尿病、高血壓病患者實行藥物和非藥物治療。
(1)測量血壓、空腹血糖并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅，持續(xù)性心動過速，心率超過100次/分鐘,體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
(3)測量體重、計算體質(zhì)指數(shù)BMI檢查足背動脈搏動。
(4)詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。
(5)了解患者服藥情況。
三、分類干預
1、對血糖、血壓控制滿意,空腹血糖值<7.0mmol/l、血壓《140/90mmhg，65歲以上血壓《150/90mmhg無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者,預約進行下一次隨訪。
2、對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意，空腹血糖值≥ 7.0mmol/L/血壓〉140/90mmHg或65歲以上血壓《150/90mmhg，藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖、降壓藥物2周內(nèi)隨訪。
3、對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖、血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
4、對所有的患者進行針對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。
四、健康體檢
1、對確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
2、對65歲及以上老年人確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進行1次較全面的健康體檢。體檢率達95%。
五、糖尿病、高血壓病高危人群的健康指導和干預
1、糖尿病、高血壓病高危人群的界定和檢出。按照糖尿病、高血壓病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。
2、糖尿病、高血壓病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病、高血壓病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
六、一般人群的健康促進
根據(jù)轄區(qū)人群的健康需求，在本鎮(zhèn)廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵其改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少糖尿病、高血壓病的發(fā)生。
1、在鎮(zhèn)及各村設(shè)健康教育宣傳欄并有糖尿病、高血壓病防治知識宣傳專欄。制作糖尿病、高血壓病防治知識宣傳單，通過糖尿病、高血壓病健康主題宣傳日咨詢活動發(fā)放。
2、在公共衛(wèi)生科每季度舉辦健康教育講座中最少有1次糖尿病、高血壓病專題講坐。
3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血壓病防治知識的宣傳資料。開展免費測血壓、血糖活動。
七.糖尿病、高血壓病患者中醫(yī)健康管理
按照社區(qū)有關(guān)糖尿病管理規(guī)范對患者進行健康管理，在糖尿病管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)保健治療，每年中醫(yī)健康管理不少于一次。
八、培訓
按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》20xx版服務(wù)要求對村醫(yī)生進行培訓，以提高對糖尿病、高血壓病的管理質(zhì)量。
九、評估
過程評估
糖尿病、高血壓病建檔動態(tài)管理情況，糖尿病、高血壓病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。
效果評估
糖尿病、高血壓病防治知識知曉率，糖尿病、高血壓病相關(guān)危險行為的改變率，糖尿病、高血壓病的血糖、血壓控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
十、督導和考核
1、由衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科組織督導和考核，每月進行一次對村醫(yī)的考核，考核意見及時反饋到被檢村衛(wèi)生站，以便及時改進工作。
2、考核指標
1、轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病患者的建檔率和建檔合格率
2、轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率
3、參加培訓及培訓合格率
4、轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病防治知識知曉率
5、糖尿病患、高血壓病者生活方式改變率
6、糖尿病、高血壓病控制率
7.各種活動的記錄和歸檔情況
4. 慢病工作計劃 篇四
慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心布置的臨時性工作。
（一）、加強對慢性病、健康檔案的管理
主動上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預計劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進行分配，對負責的轄區(qū)居民進行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。
1。規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%每個社區(qū)服務(wù)站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數(shù)每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強控制質(zhì)量，每個月進行一次考核。
2。宣傳咨詢講座和培訓工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日（6）10月29日腦卒中日宣傳，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。
3。居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。
4。繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。
（二）居家養(yǎng)老工作
1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會進行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進行健康體檢，XX年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進行免費健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進一步的檢查。
2、XX年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料：爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。
3、老年人慢病健康教育工作：XX年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合，認真完成績效考核細則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。
（三）家庭醫(yī)生式服務(wù)
根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案，每個團隊完成衛(wèi)生局下達的簽約數(shù)量和指標，并納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表統(tǒng)計上傳工作，完成網(wǎng)絡(luò)專報工作。加強家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳。
（四）、高血壓自我管理工作
根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在xx年創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。
5. 慢病工作計劃 篇五
20xx年是我中心公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠,慢性病防治工作重心在社區(qū)，社區(qū)預防是最有效的手段，以“防治結(jié)合，預防為主”，根據(jù)慢性病管理規(guī)范要求，結(jié)合本鎮(zhèn)的實際情況,制訂全年慢性病防治計劃如下：
一、廣泛宣傳慢性病防治知識，利用各服務(wù)站宣傳欄及街頭宣傳方式，使社區(qū)群眾掌握慢性病的預防知識及治療意識。
（一）、任務(wù)目標
1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；測血壓率100%，每年至少測二次血壓和一次血糖，2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達90%以上，有效隨訪率達80%。
3.轄區(qū)內(nèi)戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達7%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達2%以上。
4.對納入管理的高血壓、糖尿病病人每年提供一次健康體檢。
5.高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。
6.加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的'慢病防治知識培訓。
7.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓糖尿病知識講座和大眾宣傳，普及社區(qū)居民的高血壓糖尿病防治知識，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率≥50%，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。
8.做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規(guī)范化的高血壓糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。
9.落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)，認真做好基本公共衛(wèi)生慢病月報工作。
二、組織開展慢性病普查，對已經(jīng)符合慢性病高危條件的人群進行登記隨訪，建議高危人群每半年內(nèi)量血壓和測血糖一次。
三、建立慢病報告制度。
1、凡經(jīng)門診、住院體檢或健康檔案普查中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤（簡稱五病），經(jīng)臨床、病理、心電圖、X線或其它檢查，首次確診新發(fā)病例均由首診醫(yī)生作好登記并填寫好“五”病報告本交防保所。在門診、住院、普查中發(fā)現(xiàn)的慢“五病”病人做到及時治療，并預約進行復診。
2、防保所有專人負責本地區(qū)“五病”的上報工作，具體負責報卡的收集、核對、登記、統(tǒng)計、上報工作，每月1日前上報的卡片、月報等。
3.將檢出的的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進行系統(tǒng)化管理。
四、督導和考核
1.各服務(wù)站高血壓糖尿病管理率和建檔合格率
2.各服務(wù)站高血壓糖尿病規(guī)范管理率
3各服務(wù)站高血壓糖尿病控制率
4.社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識掌握程度
5.社區(qū)人群高血壓糖尿病防治知識知曉率
6.慢病工作制度和實施情況
7.各種活動的記錄和歸檔情況。
6. 慢病工作計劃 篇六
根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項目績效考核辦法》中慢病管理的目標任務(wù)，特擬定工作計劃如下：
一、服務(wù)對象：
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服務(wù)流程：
（全科4、5診室）
三、服務(wù)內(nèi)容：
（一）、高血壓患者管理
對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標準任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。
（二）、隨訪評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。
（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。
（5）了解患者服藥情況。
（三）分類干預
（1）對血壓控制滿意（收縮壓66%；同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發(fā)病數(shù)之比(M/I)在0.6到0.8之間;
7、各縣(區(qū))疾病預防控制機構(gòu)設(shè)立單獨的慢性病防控科（股），慢性病防控專業(yè)人員占疾病預防控制機構(gòu)專業(yè)人員的比例達5%以上。
三、工作措施
(一)加快體系建設(shè)，完善防控網(wǎng)絡(luò)
各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進慢性病防控體系建設(shè)，加強政策倡導和領(lǐng)導層開發(fā)，完善“政府主導、多部門合作、全社會參與”的工作機制。確定慢性病防控專職人員，死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等重點工作的專職人員各1名，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務(wù)的落實。
(二)加強培訓指導，提高死因監(jiān)測質(zhì)量
各縣(區(qū))要加強與公安、民政部門的數(shù)據(jù)交換，強化對死因直報單位的指導，細化專業(yè)培訓，提高死因直報單位專業(yè)人員專業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測工作質(zhì)量再上一個臺階。各縣(區(qū))報告粗死亡率、填報完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標達到《全國死因監(jiān)測工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測季度、年報分析。市中區(qū)、資中縣作為全國死因監(jiān)測點，務(wù)必嚴格按照項目工作要求，確保項目目標的完成。
（三）有效整合資源，積極開展全民健康生活方式行動
各縣（區(qū)）要以示范創(chuàng)建、健康指導員培訓、主題日宣傳等為重點，不斷深化全民健康生活方式行動內(nèi)涵。加強對全民健康生活方式行動信息系統(tǒng)的管理，及時報送、審核轄區(qū)內(nèi)活動信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動信息，確保各類工作信息及時、完整上報。
（四）完善工作機制，全面開展腫瘤隨訪登記工作
各縣（區(qū)）要進一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機制，建立縣-鄉(xiāng)（社區(qū)）-村三級腫瘤登記報告網(wǎng)絡(luò)，對轄區(qū)內(nèi)腫瘤報告程序、核實和隨訪、職責分工等進行明確和細化。還未成立腫瘤登記處的縣（區(qū)）務(wù)必在20xx年成立，明確登記處人員職責，加強對報告單位的指導和培訓，確保腫瘤隨訪登記工作順利進行。
（五）豐富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳
持續(xù)加強對慢性病相關(guān)知識的宣傳，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強慢性病宣傳教育的針對性和實效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動，對世界高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、全民健康生活方式行動日等開展集中宣傳活動，注重分類實施，準確傳播慢性病科普知識。
（六）加強技術(shù)培訓，提升隊伍能力
各縣區(qū)要進一步加強自身能力建設(shè)，強化業(yè)務(wù)培訓，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控能力。20xx年要重點針對死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記、重點慢性病患者管理服務(wù)等內(nèi)容進行專項培訓，市級將面向全市舉辦死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等技術(shù)培訓班。
(七)加強督導與考核，提升慢病防控質(zhì)量。
要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有機結(jié)合，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核力度，各縣區(qū)可結(jié)合本地實際，考慮將死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等當前重點工作，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)考核內(nèi)容。市本級將以季度為周期，定期對慢性病防治工作進行總結(jié)，對工作滯后、工作質(zhì)量差的縣（區(qū)）進行通報。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導制。
7. 慢病工作計劃 篇七
一、 工作目標
扎實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和Ⅱ型糖尿病登記建檔率達70%以上，規(guī)范化管理率達85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率95%以上，門診慢病患者就診信息利用率100%；慢病監(jiān)測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測覆蓋率100%。
二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)
一是高危人群發(fā)現(xiàn)和干預：進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達95%以上，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮(zhèn)、社區(qū)為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
二是患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每年提供不少于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實；繼續(xù)開展慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規(guī)范開展自我管理活動轄區(qū)村覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，提高管理質(zhì)量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較為全面的健康體檢，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達50%以上，年內(nèi)動態(tài)管理達10%以上。
三是加強慢病監(jiān)測報告工作。認真落實死因監(jiān)測報告工作，報告數(shù)達到粗死亡率的6.3‰以上，加強部門間協(xié)調(diào)，定期開展主動搜索工作，死亡證明書（推斷書）四聯(lián)單利用率100%；加強腦卒中和冠心病監(jiān)測報告，20xx年起，各村衛(wèi)生室要落實門診腦卒中、冠心病監(jiān)測登記報告制度，實行門診醫(yī)生負責制，對各級醫(yī)療機構(gòu)確診門診康復治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容，鄉(xiāng)村醫(yī)生對隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時登記報告。做好腫瘤發(fā)病登記報告，對轄區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)確診的腫瘤患者進行登記報告，嚴格控制漏報率；要做好慢病監(jiān)測及時審核、剔重、補充和訂正工作，確保監(jiān)測報告質(zhì)量。
四是認真開展示范創(chuàng)建工作。鞏固示范村居、示范餐廳、食堂創(chuàng)建成果，逐步擴大示范創(chuàng)建覆蓋面，高質(zhì)量完成20xx年度基層醫(yī)療衛(wèi)生單位示范創(chuàng)建任務(wù)，各類功能單位示范創(chuàng)建覆蓋率30%以上。五是做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底（11月30日）將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔建卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進行年度統(tǒng)計分析，形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測報告數(shù)據(jù)形成年度分析報告。隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
三：方法與步驟
1.高血壓
（一）篩查
1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診時為其測量血壓。
2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。
3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導。
（二）隨訪評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。
（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。
（5）了解患者服藥情況。
（三）分類干預
（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmhg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。
（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。
（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。
（四）健康體檢
對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
8. 慢病工作計劃 篇八
隋著經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導小組暨技術(shù)指導小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進一步完善，走“預防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定大足區(qū)婦幼保健院XX年慢病管理工作計劃：
一、工作目標
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計算機管理，對我院慢病示范區(qū)對應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實到個人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病
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的早診率和早治率。
3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔目標
1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。
1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室
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血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內(nèi)容。
（2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。
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（3）院內(nèi)開展免費測量血壓。
四、培訓及評估
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關(guān)危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評估。
9. 慢病工作計劃 篇九
慢性非傳染性疾病是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴重耗費社會資源，危害人民群眾身體健康的疾病。區(qū)創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)工作是今年工作的重中之重，也是國家衛(wèi)生城市必備的條件之一。為了落實區(qū)創(chuàng)建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作會議精神，扎實做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結(jié)合我院實際情況，特制定本計劃：
一、嚴格執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度。門診各科診室配備血壓計，首診醫(yī)師需對區(qū)35歲以上的首診病人進行血壓測量，并將血壓值記錄在門診病歷的“備注欄”內(nèi)，對血壓異常的門診病人進行必要的健康宣教。門診部負責對門診各診室血壓監(jiān)測情況及門診病歷、門診日志登記情況進行日常督導，發(fā)現(xiàn)問題，制定措施整改，確保該項工作有序開展。
二、設(shè)立健康小屋方便門診就診病人進行健康自測在醫(yī)院門診大廳設(shè)立健康自測點（健康小屋），配備電子血壓計、身高體重計、體質(zhì)指數(shù)模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診群眾進行健康自測，并專人負責對自測結(jié)果進行登記。健康小屋的搭建由門診部及后勤保障部負責。健康小屋設(shè)施的配備、檢測結(jié)果登記及日常管理由門診部負責。
三、切實落實好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報告制度門急診、住院轄區(qū)內(nèi)的初診病人，如確診為：
1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中（包括原發(fā)性腦實質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血）
2、惡性腫瘤病例。由首診醫(yī)生負責填寫報告卡，為分析評價心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)生、流行、控制、預后和預防控制效果、衛(wèi)生決策、科學研究提供數(shù)據(jù)支持。
四、加強死亡報卡的管理
要求臨床醫(yī)生對發(fā)生我院院內(nèi)的所有死亡病人均填寫死亡報卡，并在死亡一周內(nèi)上報預防保健科進行網(wǎng)絡(luò)直報。死亡報告率要求100%。
五、加強就診患者的宣教
切實做好5月31日世界無煙日慶祝活動及10月8日全國高血壓宣傳日、11月14日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護傘。
10. 慢病工作計劃 篇十
(一)、任務(wù)目標
1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓和血糖。
2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。
3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達2%以上。
4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。
(二)具體措施
1、有專人負責社區(qū)各項慢病防治工作。
2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)進一步檢查，不準開抗癆藥。
3、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導治療。規(guī)范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報告。
4、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次)。
5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達5%，糖尿病達2%)，規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應(yīng)達到要求。
6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。
7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。
8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。
9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
(三)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
(四)、社區(qū)一般人群的健康促進
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。
2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。
（五）、培訓
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
（六）、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
（七）、督導和考核
(一)、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
(二)、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。
(三)、考核指標
1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;
2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率;
3、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓及培訓合格率;
4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;
5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率;
6、高血壓、糖尿病控制率;
7、工作制度制定和實施情況;
8、各種活動的記錄和歸檔情況。
11. 慢病工作計劃 篇十一
隨著生活方式的改變和老齡化的加速，糖尿病、高血壓病患病率呈快速上升趨勢。致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康。并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。根據(jù)慢性病防治相關(guān)文件的要求及國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，特制定20xx年糖尿病、高血壓病防治管理工作計劃。
一、工作目標
1、大力培訓村醫(yī)對糖尿病、高血壓病的管理知識，使村醫(yī)能夠熟練掌握糖尿病、高血壓病的管理知識，利用村醫(yī)對現(xiàn)有糖尿病、高血壓病患者及時進行每年至少4次面對面隨防管理，精準扶貧慢病人員增加4次面對面隨訪。原始資料上報衛(wèi)生院，及時錄入。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病患者，提高糖尿病、高血壓病的早診率和早治率。
3、對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓。
4、加強糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理，提高糖尿病、高血壓病的規(guī)范管理率和控制率，提高糖尿病、高血壓病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病、高血壓病并發(fā)癥的發(fā)生。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病、高血壓病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民糖尿病、高血壓病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
5、高危人群防治知識知曉率達80%。
6、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。
7、根據(jù)衛(wèi)生局年初下達的慢病篩查、管理目標數(shù)積極的開展慢病工作。
二、糖尿病、高血壓病的管理
1、利用建立農(nóng)村居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生站的診療、免費測血糖、血壓、主動檢測等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病患者。
2、糖尿病、高血壓病患者的登記，將檢出的糖尿病、高血壓病患者以及高危人群做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記薄，并將所有信息錄入衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)進行規(guī)范化電子檔案管理。
3、糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診，對檢出的糖尿病、高血壓病患者收集詳細的病史，并進行必要的體格和實驗室檢查，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》20xx版的服務(wù)要求進行臨床評估，實行分級管理和隨防，對糖尿病、高血壓病患者實行藥物和非藥物治療。
(1)測量血壓、空腹血糖并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅，持續(xù)性心動過速，心率超過100次/分鐘,體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
(3)測量體重、計算體質(zhì)指數(shù)BMI檢查足背動脈搏動。
(4)詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。
(5)了解患者服藥情況。
三、分類干預
1、對血糖、血壓控制滿意,空腹血糖值66%；同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發(fā)病數(shù)之比(M/I)在0.6到0.8之間;
7、各縣(區(qū))疾病預防控制機構(gòu)設(shè)立單獨的慢性病防控科（股），慢性病防控專業(yè)人員占疾病預防控制機構(gòu)專業(yè)人員的比例達5%以上。
三、工作措施
(一)加快體系建設(shè)，完善防控網(wǎng)絡(luò)
各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進慢性病防控體系建設(shè)，加強政策倡導和領(lǐng)導層開發(fā)，完善“政府主導、多部門合作、全社會參與”的工作機制。確定慢性病防控專職人員，死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等重點工作的專職人員各1名，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務(wù)的落實。
(二)加強培訓指導，提高死因監(jiān)測質(zhì)量
各縣(區(qū))要加強與公安、民政部門的數(shù)據(jù)交換，強化對死因直報單位的指導，細化專業(yè)培訓，提高死因直報單位專業(yè)人員專業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測工作質(zhì)量再上一個臺階。各縣(區(qū))報告粗死亡率、填報完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標達到《全國死因監(jiān)測工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測季度、年報分析。市中區(qū)、資中縣作為全國死因監(jiān)測點，務(wù)必嚴格按照項目工作要求，確保項目目標的完成。
（三）有效整合資源，積極開展全民健康生活方式行動
各縣（區(qū)）要以示范創(chuàng)建、健康指導員培訓、主題日宣傳等為重點，不斷深化全民健康生活方式行動內(nèi)涵。加強對全民健康生活方式行動信息系統(tǒng)的管理，及時報送、審核轄區(qū)內(nèi)活動信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動信息，確保各類工作信息及時、完整上報。
（四）完善工作機制，全面開展腫瘤隨訪登記工作
各縣（區(qū)）要進一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機制，建立縣-鄉(xiāng)（社區(qū)）-村三級腫瘤登記報告網(wǎng)絡(luò)，對轄區(qū)內(nèi)腫瘤報告程序、核實和隨訪、職責分工等進行明確和細化。還未成立腫瘤登記處的縣（區(qū)）務(wù)必在20xx年成立，明確登記處人員職責，加強對報告單位的指導和培訓，確保腫瘤隨訪登記工作順利進行。
（五）豐富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳
持續(xù)加強對慢性病相關(guān)知識的宣傳，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強慢性病宣傳教育的針對性和實效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動，對世界高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、全民健康生活方式行動日等開展集中宣傳活動，注重分類實施，準確傳播慢性病科普知識。
（六）加強技術(shù)培訓，提升隊伍能力
各縣區(qū)要進一步加強自身能力建設(shè)，強化業(yè)務(wù)培訓，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控能力。20xx年要重點針對死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記、重點慢性病患者管理服務(wù)等內(nèi)容進行專項培訓，市級將面向全市舉辦死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等技術(shù)培訓班。
(七)加強督導與考核，提升慢病防控質(zhì)量。
要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有機結(jié)合，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核力度，各縣區(qū)可結(jié)合本地實際，考慮將死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等當前重點工作，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)考核內(nèi)容。市本級將以季度為周期，定期對慢性病防治工作進行總結(jié)，對工作滯后、工作質(zhì)量差的縣（區(qū)）進行通報。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導制。
12. 慢病工作計劃 篇十二
為配合我縣創(chuàng)建國家級衛(wèi)生縣城，改善村民人居環(huán)境，提高村民生活質(zhì)量，保障村民身體健康，創(chuàng)建省級衛(wèi)生村，經(jīng)村兩委班子決定，制訂如下工作計劃：
一、環(huán)境衛(wèi)生
1、常年保持村容村貌整潔衛(wèi)生，按村統(tǒng)一規(guī)劃建新房，做到村內(nèi)道路平整無坑凹、公用路面硬化率達到90%以上，抓好村、組道路兩房的植物造林工作。大力推行千家萬戶，植樹種果，充分調(diào)動廣大村民綠化美好家園的積極性。
2、凈化家庭環(huán)境衛(wèi)生，農(nóng)戶做到每天一小掃，每周一大掃，室內(nèi)物具擺放整齊，生活垃圾定點堆放掩埋，做到人畜分離，家禽家畜定點圈養(yǎng)，房屋四周水溝暢通，無積水、無污泥、無雜草叢生。
二、衛(wèi)生設(shè)施
1、堅決改變生活飲用河水、池塘水和露天水。大力推行農(nóng)戶使用壓水井或一戶一泵自來水，使飲用水達到衛(wèi)生標準。
2、堅決消滅露天廁所，改造舊式廁所，推行封閉蹲式家用廁所，大力發(fā)展“三結(jié)合”和“三格式”無害化廁所。
三、健康教育
1、開展形式多樣的健康教育活動，建立村永久性衛(wèi)生科普知識專欄或板報，大力向村民宣傳衛(wèi)生健康知識，加強村民的自我保健、防害防病的能力。
2、向村民發(fā)放健康知識手冊，使村民養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，做到居室家庭整潔衛(wèi)生，使村民健康知識率達到90%以上，行為率達到90%以上。全村兒童“四苗”覆蓋率達到100%，嚴格控制傳染病暴發(fā)流行和食物中毒事件的發(fā)生。
四、除害防病
1、開展好春秋兩季的全村統(tǒng)一滅鼠活動，動員千家萬戶積極行動參加除“四害”活動，對重點區(qū)域的“四害”場所，隨時發(fā)現(xiàn)隨時撲殺，使全村“四害”密度控制在標準范圍內(nèi)。
2、確保不發(fā)生傳染病及食物中毒事件，不使用國家違禁藥品。
五、衛(wèi)生管理
1、把愛國衛(wèi)生工作納入村支部、村委會重要議程，村干部包干所負責轄區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生工作。
2、制訂衛(wèi)生村建設(shè)規(guī)劃和創(chuàng)建衛(wèi)生村實施方案及衛(wèi)生管理制度，有健康教育、除“四害”、環(huán)境衛(wèi)生工作制度。
3、創(chuàng)建領(lǐng)導小組，對轄區(qū)內(nèi)保持經(jīng)常性的監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，定期召開各種會議，通報情況，交流經(jīng)驗，促動后進。各村小組堅持定期檢查制度，開展“文明清潔戶”“衛(wèi)生之家”等活動，每月評比一次，將評比結(jié)果予以公示，使健康行為成為村民的自覺行動。
13. 慢病工作計劃 篇十三
隴上村20xx年創(chuàng)建工作，在上級黨委政府的領(lǐng)導下，按照省、市、縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生村寨創(chuàng)建精神，結(jié)合我村實際，特制定20xx年隴上村創(chuàng)建省級衛(wèi)生村工作計劃。
一、創(chuàng)建省級衛(wèi)生村工作目標
通過重點整治，實現(xiàn)規(guī)范管理的長效機制，對臟、亂、差的重點整治，實現(xiàn)村寨衛(wèi)生整潔，鄉(xiāng)風文明的農(nóng)村新氣象。
二、創(chuàng)建省級衛(wèi)生村工作內(nèi)容
村寨衛(wèi)生臟、樓群院落臟、村民亂吐亂扔、亂排亂放、亂搭亂建、亂堆亂放以及社會秩序、安全意識、門前三包、群眾文明意識差等。
三、創(chuàng)建省級衛(wèi)生村工作任務(wù)及實施步驟
1、經(jīng)過村支兩委開會討論通過，明確專人負責，按照《村規(guī)民約》、《衛(wèi)生包保責任書》以及《防火公約》執(zhí)行。
2、明確專人打掃，做到長期保潔，短期內(nèi)處理池內(nèi)垃圾無暴露垃圾。
3、對樓群院落實行村民門前“三包制”，并簽訂的《衛(wèi)生公約》《防火公約》等責任書執(zhí)行。
4、清理和制止寨內(nèi)亂堆亂放，亂搭亂建等現(xiàn)象，禁止向清龍河流域傾倒垃圾、排放污水。
5、加強河道管理，嚴禁炸魚、毒魚、開采砂石、攀折樹木等。
6、加強保潔員的督促管理。
四、創(chuàng)建省級衛(wèi)生村保障措施
1、建立健全創(chuàng)建衛(wèi)生村寨工作領(lǐng)導小組，督促檢查、采取明察暗訪的方式，對臟、亂、差的樓群院落向村民實行曝光，對存在的問題要限期整改。
2、嚴格落實制度。
村監(jiān)督組針對工作中存在的問題，視不同情況督促整治，對固執(zhí)不聽的，按《村規(guī)民約》從嚴處理。