重性精神病工作計劃（精選6篇）
1. 重性精神病工作計劃 篇一
為進一步落實《基本公共衛生服務實施方案》以及相關重大公共衛生服務項目要求，為確保我鄉重性精神病患者管理項目順利開展，逐步建立綜合預防和控制重性精神病患者危險行為的有效機制。根據衛生部《重性精神疾病管理治療工作規范（20xx版）》，結合我鄉實際，制定本年度工作計劃。
一、目標
（一）至20xx年底重性精神病患者管理率達90% 。
（二）普及精神疾病防治知識，提高對重性精神疾病系統治療的認識。
二、工作組織機構
（一）、工作小組 組 長：楊克平 成 員：殷敬保 江益鎮全體鄉村醫生
（二）、工作小組分工
工作小組成員全面負責全鄉重性精神疾病患者檔案建立及管理工作。
三、范圍和內容
（一）范圍：全鄉范圍內實施。
（二）實施內容
1、培訓：按照實施方案和技術規范要求，做好人員培訓。制定培訓工作計劃，分期分批、有計劃有步驟地組織精神病防治專業人員、患者家屬等相關人員培訓，提高工作人員技術水平和管理能力，增強患者家屬護理、村委會人員相關知識與技能。
2、信息收集：接受過重性精神病患者管理相關培訓的專（兼）職人員對轄區人口進行調查，收集在醫療機構進行明確診斷的重性精神病患者信息（重性精神疾病主要包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執性精神病、分裂情感障礙等。發病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力，并可能導致危害公共安全和他人人身安全的行為，長期患病者可以造成社會功能嚴重損害），并做初步篩查工作。收集沒有明確重性精神病診斷，但有危險性傾向的人員信息，再建議其立即到專業機構診斷治療的同時，上報上級精神病防治專業機構及縣疾控中心。
3、收集確診病例資料。衛生院每季度統計在檔的重性精神病患者病例信息，匯總后上報縣級精神病專業機構。
4、病情評估：為重性精神疾病患者建立健康檔案：重性精神疾病患者在納入管理的時候，由縣級及以上專業醫療機構進行一次全面評估，檢查患者的精神癥狀和軀體疾病，為符合診斷的患者建立健康檔案。建檔登記的內容包括患者及監護人姓名和聯系方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發病時間、既往診斷和治療情況、既往主要癥狀、生活和勞動能力、目前癥狀、服藥依從性、自知力、社會功能情況、康復措施、總體評價及后續治療康復意見等。
5、定期隨訪：對于納入管理的患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛生、用藥和家庭護理理念等方面的信息，督導患者服藥，防止復發，及時發現疾病復發或加重的征兆，給予相應處臵或轉診，并進行危機干預。對病情不穩定的患者，必要時與原主管醫生聯系或轉診至上級醫院；對伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應，應將患者轉至上級醫院。
6、患者報告：發現有危及他人生命安全或嚴重影響社會秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時，應立即撥打“110”向當地公安機關報警，由公安機關執行公務的人員送往就近或者當地衛生行政部門指定的精神衛生醫療機構明確診斷。
7、健康教育、康復指導：加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業訓練。與病人家屬進行交流，發放精神病科普宣傳資料，講解精神病人護理知識，消除社會對精神疾病的歧視和誤解。
8、技術指導：接受市、縣級專業技術指導組織對項目實施情況進行技術指導。
2. 重性精神病工作計劃 篇二
重性精神病主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執性精神病和心理障礙，根據《關于做好全國重性精神病人排查工作》等文件規定及要求，結合我院的實際情況，為降低精神疾病對我轄區居民、家庭甚至是對社會的影響，幫助病人解除疑惑、平復心情、減少滋事，盡可能達到康復的目的。針對20xx年存在具體問題進行具體整改，同時對接下來的工作做進一步的梳理，現將計劃擬定如下：
1、建立健全相關工作小組，全面梳理線索，理出排查名單我院已建立了重性精神病工作小組，完成我鎮管理轄區范圍內的已明確診斷并接受了治療、救助的重性精神病患者的梳理，列入系統管理名單，建立健康檔案，同時還要與轄區居委會、派出所、村委員會、村醫建立聯系網，使建網率達到100%。
2、進行個案管理
在縣疾病預防控制中心及精神衛生醫療機構指導下，定期隨訪患者，指導患者正確服藥，向患者家庭成員提供護理指導，開展社區患者危險行為評估，實施個案管理計劃。
3、定期隨診患者情況，消除安全隱患
采取打電話、上門、病人到我院等隨診方式，及時填寫隨訪記錄表，對患者進行評定，提供信息指導和心理輔導，幫助患者樹立良好的生活觀，使他們更好的融入到社區生活中。對被評高風險等級、可能肇事或肇禍的患者，制定及時救助及時救治、及時服務、較好看護管理的措施，消除因收治、看護管理不力導致的安全隱患。
4、加大培訓宣傳力度
為進一步完善檔案及隨訪的規范，通過講座、宣傳日、內部專業知識培訓方式，讓居民認識到精神病是可以得到更好的康復的，及讓我院公衛科工作人員真正的了解與認清重性精神病人資料的填寫及進一步加強對重性精神病人的家庭護理知識。
5、突發情況及時上報
根據相關文件的規定和要求，對病情出現嚴重、有肇事肇禍傾向、有嚴重藥物副副反應、有自殺傾向等突發情況要及時與項目組取得聯系、及時上報。
3. 重性精神病工作計劃 篇三
一、已經建檔的重性精神病人管理
慢病醫生定期對應管理的重性精神病人進行隨訪，要求如下：
1、對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估。
①檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等。
②詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。
③危險性評估分為6級：
0級：無符合以下1～5級中的任何行為；
1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；
2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止；
3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止；
4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；
5級：持管制性危險武器的針對人的'任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。
2、分類干預：根據患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預：
①病情不穩定患者。若危險性評估為3～5級或有急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級醫院。必要時報告當地公安部門，協助送院治療。對于未住院的患者，在精神專科醫師、居委會人員、民警的共同協助下，2周內隨訪。
②病情基本穩定患者。若危險性評估為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。分別采取在規定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，必要時與患者原主管醫生取得聯系，或在精神專科醫師指導下治療，經初步處理后觀察2周，若情況趨于穩定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。
③病情穩定患者。若危險性評估為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定，無其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。
④每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助）。
3、健康體檢：如果患者做過檢查的，將檢查結果寫在居民健康檔案體檢表上，如果沒有做過檢查的，建議家屬帶領去醫院做體檢。
慢病醫生隨訪完之后，記錄在表4（重性精神疾病患者隨訪服務記錄表）上，然后輸機，紙質檔案和電子檔案要保持一致。
二、重性精神病患者檢出率
按照武漢市考核標準，患病率要達到4‰，20xx年我們的患病率是2‰，所以今年要加強對重性精神病人的患病率的檢出。
1、加強與社區居委會殘疾人干事的聯系，一個季度下一次社區（一共九個社區），檢查是否有增加的病人。
2、加強與區疾控中心的聯系，密切關注流轉的病人。
對于新的重性精神病人，慢病醫生要對其進行建檔和輸機，完善資料。
4. 重性精神病工作計劃 篇四
為強化醫療服務行為監管，使醫療質量得到提高，使之有效地杜絕醫療行業不正之風，醫院建立依法行醫定期不定期檢查機制。
一、注重實效，創新舉措，形成監管合力
近年來，我院行風建設工作在認真總結前階段取得的成效和經驗的基礎上，進一步分析目前醫院行業作風的現狀與特點，認為索要、收受患者紅包、物品、有價證劵或謀取其他不正當利益；索要、收受醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或人員以及各種名義、形式給予的回扣、處方費、開單提成；“搭車開藥”、“搭車檢查”、大處方、不合理用藥、過度檢查、過度治療以及不合理收費等問題仍是當前行風建設的難點和重點。要解決這些問題，只有從規范醫療服務行為入手，才能更有效解決群眾看病就醫過程中可能出現的各種不規范的醫療服務行為。
二、開展落實定期與不定期檢查制度，規范五種行為
為加強依法行醫定期與不定期檢查組織協調工作，醫院成立醫德醫風管理領導小組，院長任組長，院辦、醫務科、護理部門、財務科等負責人為成員。
三、開展依法行醫定期與不定期檢查的目的
開展依法行醫定期與不定期檢查，其內容主要是檢查病人、家屬對科室的滿意度及科室醫療秩序環境，看醫護人員服務是否到位，醫患關系是否融洽，有無收受紅包、回扣行為；開展醫德教育，采取哪些便民利民措施，對行風建設有何建議意見。通過五查五看，規范了五種行為（即服務行為、用藥行為、收費行為、診療行為及采購行為），有效地控制了三項費用（即每門診費用、每床日費用、藥物收入比例）。
四、及時總結，推廣經驗，擴大成效
通過依法行醫檢查機制的實施，我院及時發現、總結、推廣依法行醫中好的做法和先進典型，使行風建設的成果得到鞏固和發展。
5. 重性精神病工作計劃 篇五
一·重性精神疾病患者管理服務工作制度：
我國政府自50年代，就非常重視重性精神病管理防治工作。當前，隨著社會經濟快速發展、工作競爭激烈、生活壓力增加、不同階層利益格局變化，精神疾病越來越受到關注，也為精神衛生工作提出了更高要求。 1.切實加強重性精神疾病患者管理工作的領導按照《重性精神疾病管理治療工作規范》和《國家基本公共衛生服務規范-重性精神疾病患者管理規范》的要求，通過家屬自報、社區報告、精神病收治醫院和精神疾病司法鑒定機構反饋等渠道，掌握本鎮重性精神疾病的線索，采取分片包干、進村入戶的方式，逐一排查確認后，建立重性精神疾病患者健康檔案。2.做好重性精神疾病患者的訪視評估工作嚴格按照《重性精神疾病觀者管理服務規范》的要求，做好重性精神病患者的隨訪工作。精神衛生服務人員應定期與患者接觸，了解患者近期情況，特別是患者的生活自理能力、疾病狀況、藥物治療情況、藥物副反應，并及時進行患者危險行為評估。對危險行為級別較高者，應迅速
按照服務流程逐級處理，同時加強防范。3.加強重性精神疾病患者的治療管理對已確診為重性疾病疾病的患者，特別是有危險行為的患者，協助民政部門送往精神衛生機構住院治療；對處于穩定期的重性精神疾病患者，應制定院外康復計劃，由衛生院定期隨訪。
二.重性精神疾病患者管理服務工作流程：
排查：排查人員在接受培訓的基礎上，必須掌握摸底調查的目的、任務、要求、疾病的識別與確定、統計報告方法等。
1、發現線索通過家屬自報、社區報告、精神病收治醫院和精神疾病司法鑒定機構反饋等渠道，掌握本鎮重性精神疾病的線索。
2、確定病例對于已掌握的線索，調查者必須登門與患者接觸，用精神病診斷學的方法進行確診登記建檔。同時，加強精神衛生機構與社區精防康復機構的聯系，建立轉診制度。
3、建立重性精神病患者健康檔案，排查摸清社區重性精神病患者底數，進行危險性評估，開展分級隨訪管理，并將病患者信息及時向社區管理部門通報。對摸排出的重性精神病人，積極協同相關部門動員、督促送醫治療。精神病隨訪工作制度：
1、Ⅰ類病人每月訪視一次，Ⅱ類病人每季度訪視一次，Ⅲ類病人每半年訪視一次，Ⅳ類病人每年訪視一次，記錄要規范。
2、每季度開一次精神病防治工作例會；每季度出一期精神衛生宣傳板報。
3、每半年對新增的Ⅰ、Ⅱ類精神病人簽訂監護責任書。
4、每年建立兩張以上的家庭病床，病史記錄規范，年底交至片區精神衛生管理辦公室。
5、每年二月對上一年所有精神病防治資料整理、歸檔保存。
6、每月到居委會了解復發、住院、遷出、死亡、走失病人情況，并對村、居委會精神病防治工作進行指導，共同訪視重點病人。
7、每年節前布置村、居委會精神病防治干部對易肇事肇禍病人進行排摸，并上報。
三.重性精神疾病管理服務治療工作計劃
為認真貫徹落實中共中央、國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》和全國農村衛生工作會議精神，扎實做好我區精神病防治康復工作，根據《全國精神病防治康復工作“十五”實施方案》 、 《農村基本公共衛生服務項目管理要求》等文件精神，結合我區實際情況，特制訂本計劃。
一、目標與任務
（一）全面啟動全區精神病防治康復工作。具體目標任務是：精神病患者檢出率5‰左右，監護率達到90%，顯好率達到65%，社會參與率達到55%，肇事率下降到3‰以下。
（二）建立政府牽頭，殘聯協調，衛生唱戲，各部門各負其責、齊抓共管，全社會參與的精防工作組織管理體系，初步建立精神病人監護、家訪、家庭病床和工（農）療站、康療站等康復系統。
（三）完善以醫療衛生機構為骨干，社區、村（居）委會為基礎，家庭為依托的精神病防治康復工作體系，確保我鄉接受精神衛生服務的人群覆蓋面達95%以上。
二、主要措施
（一）提高認識，加強領導。隨著社會
經濟的快速發展，競爭壓力增加和社會大的變革，精神衛生問題已成為一個重要的公共衛生問題和社會問題，開展精神病防治康復工作是政府和相關部門義不容辭的責任。我鄉將把精防工作作為為民辦好事、辦實事的`一項主要工作來抓，納入年度工作目標考核內容之一，確保建立和完善精防康復工作網絡。主要領導要親自抓，分管領導具體抓，認真落實，積極配合，形成政府牽頭、相關部門齊抓共管的精神病綜合防治工作新局面。
（二）精心組織，落到實處。每季召開一次有關人員參加的精防會議，對各村的精神病人情況做到及時了解。充分利用攝取康復中心的資源，引導攝取的精病人員進行一些有益有康復的各項活動。落實隨訪制度，發現病情及時通報，同時采取相應的措施。生活上，精神上多關心他們，積極鼓勵他們參加社區各類活動。及時準確做好臺帳及報表。
（三）廣泛宣傳，形成合力。充分發揮宣傳媒體作用，加強精神疾病防治康復知識宣傳力度。要采取多種形式、多種渠道，加強群眾性精神病防治康復知識宣傳，讓群眾認識精神疾病的本質和發生發展規律，掌握精神疾病的預防、治療、康復措施，消除公眾的歧視與偏見，倡導全社會都來關心、愛護和幫助精神疾病患者，為精神病人融入社會創造良好的社會環境。
（四）突出重點，確保質量。精防普查與社區康復工作是精防工作的重中之重，也是幫助患者及其家庭解決實際問題、體現社會效益的關鍵工作，要緊緊依靠各級精防組織，充分發動基層干部、患者家庭及所在單位和社會志愿者積極參與精神病患者的普查與監護工作，建立好看護網，挑選好社區、村（居）家訪醫生，把精神病防治工作作為殘疾人康復和社區衛生服務的一項主要內容，對發現的關鎖病人，逐個制定解鎖方案。對一級管治范圍的病人要積極動員住院治療。要按照全國、省精防康復工作要求和考核辦法，把好質量關。
（五）建立機制，長效運轉。精神病防治康復工作是一項長期性工作，要通過精神病防治康復工作的啟動和保持良性運轉的要求，逐步探索建立精神病防治康復工作長效運轉機制，結合和利用社區、村衛生服務和基層三級防保網的力量，把我區的精神病防治康復工作真正落到實處。 精神病防治康復實施方案按照中國殘疾人精神病防治康復實施方案，結合我鎮精神病防治康復工作的實際，特制定精神病防治康復工作實施方案。
一、任務目標為使我鎮精神殘疾人得到更好的康復服務，大力推廣“社會化、綜合性、開放式”精神病防治康復工作模式，使我鎮廣大精神病患者有平等地參與社會生活，減輕家庭和社會的負擔。通過期間精神病防治康復工作的開展，精神病人的監護率達到90%，顯好率達到60%，社會參與率達50%，肇事率下降至0.3%，調查檢出率達到6‰。二、主要措施1、大力推廣“社會化、綜合性、開放式”精神病防治康復工作模式。
2、組織管理成立以鎮民政、衛生、殘聯和相關精防醫生為成員的鎮精神殘疾人康復技術指導中心，負責對全縣精神殘疾人康復提供技術指導和服務。
（1）民政部門及時收容和治療社會上無法定撫養人和瞻養人、無勞動能力、無經濟來源的精神病患者，在醫療、康復、就業、扶貧救濟、社會服務等方面對貧困精神病患者予以扶助。
（2）衛生部門將精神病防治康復工作納入社區衛生服務和農村基層衛生服務內容，開展精神病防治康復工作的業務指導、人員培訓，組織所屬精神衛生機構及各級醫務人員對精神病患者進行治療，指導康復訓練。
（3）殘聯做好宣傳、發動、組織、服務工作。組織精神病患者治療后的康復訓練，配合衛生、民政等部門，對貧困精神病患者進行救助，維護精神病患者的合法權益，組織鄉鎮（區）殘聯對精神病患者進行調查統計。
三、提供精防康復服務以精神衛生機構為依托，以社區（鄉鎮）衛生服務機構為基礎，發揮村衛生室和精神病院的作用，從而形成住院、門診、家庭病床、家庭看護相互配合的治療系統。多方籌措資金，加強精神病康復機構建設。利用社區服務設施，對精神病人開展心理疏導、生活自理、社會適應能力訓練等康復活動。對貧困精神病患者免費納入新型農村合作醫療范圍。將貧困患者納入定期免費服藥范圍，對特別貧困的急發性精神病住院患者實施救助。對從事精神病防治康復工作的管理人員、社區醫生、康復人員進行培訓，增強為精神病患者服務的能力。利用“助殘日”、“世界精神衛生日”等活動，加強精神衛生知識宣傳教育，反對歧視精神病患者，為患者回歸社會生活創造良好的社會氛圍。
四、加強督查確保精防工作順利實施通過縣精防機構和技術指導服務網絡的建設，定期對全鎮精防工作進行督促檢查、技術指導、考核評估，確保精防工作在我縣順利完成。
五、康復訓練
1、社區康復主要由監護人負責，社區（村）委會干部、社區精防醫生和志愿者配合。根據被看護精神病患者的具體情況，在精防醫生的指導下，制定康復訓練計劃，并根據康復訓練計劃，對康復者進行有效的看護，在醫生的指導下督促按時服藥，并進行心理疏導以及體能訓練、家庭生活能力、社會交往能力的訓練，定期隨訪，幫助解決實際困難，密切注意病人病情，如發現病情變化，及時協助家屬送病人入院接受治療。
2、機構康復社區（村）采取多種形式，接收、安排精神病人參加力所能及的生產勞動，開展社會適應能力訓練和文體娛樂活動、精神衛生知識講座，進行醫療看護和心理康復，為精神病人提供康復、管理、就業等服務。長期養護對于家庭無看護能力且病情穩定的精神病患者，對有需求的精神病患者實施養護為主，兼顧醫療、康復、職業培訓等綜合性的服務。
3、其他針對康復后有能力參與社會正常生活的精神病患者，在基本生活保障的基礎上，積極組織社區內精神病患者參加文化、體育活動，參與力所能及的生產勞動，融入社會生活，扶持病情穩定、恢復較好的患者就業。
六、工作流程
1、鄉鎮（區）殘聯和社區（村）干部要定期隨訪，向精防醫生反饋病人情況。
2、精防醫生根據反饋情況作相應處理。
3、精防醫生對處理情況進行監督和技術指導。
4、社區（村）根據醫生的指導，及時調整康復內容。全國重性精神疾病排查患者登記表轄區精神障礙患者管理登記冊（按疾病分類）轄區精神障礙患者管理登記冊（按疾病分類）轄區精神障礙患者管理登記冊（按村分類）轄區精神障礙患者管理登記冊（按村分類）重癥精神病管理重性精神疾病檔案資料管理制度
成立本轄區重性精神疾病衛生工作小組，制定工作計劃，定期召開例會。
開展重性精神疾病流行病學調查，準確掌握精神病人基本情況，實行動態管理，及時準確將相關報表上報至中心重性精神疾病領導小組工作辦公室。
開展重點人群的心理衛生咨詢、心理行為干預、精神疾病預防等服務，早期發現精神疾患病人。
開展對慢性或服用維持劑量藥物的精神病人診治，對新發現或疑似病人應及時轉診至上級專業機構確診。
建立隨訪制度。定期走訪居委會，按疾病分期隨訪精神病人，及時掌握病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄，進行康復治療指導。
指導監護人督促病人按時服藥.觀察可能出現的藥物副反應和精神癥狀，動員病人參加社區組織的康復活動。
病人就診或醫務人員到病人家中診療時，應有家屬或監護人陪同。
做好重性精神病人的管理，防止肇事肇禍事件的發生。
對“三無”精神病人登記造冊并上報；對生活困難、符合免費服藥治療標準的患者，幫助申請享受、發放免費藥物治療。
服務隨訪制度
1.要定期走訪村（居）委會病人，至少每3個入戶走訪一次轄區登記在卡的精神病人，按要求填寫“重性精神病患者隨訪服務記錄表”，及時掌握病人變化情況，見面率達90%以上。
2.對新出院患者的第一次隨訪，確定疾病的分期，對患者及家屬進行康復治療指導，完整填寫隨訪記錄。
3.對疾病期、波動期、人在戶不在、戶在人不在的精神病人進行隨訪，了解病人的病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄。
4.指導監護人督促患者按時服藥，觀察患者可能出現的藥物副反應和精神癥狀，動員患者參加村（社區）組織的康復活動。
5.隨訪期間發現生活困難，符合免費服藥治療標準的患者，與有關部門協商，使患者享受免費藥物治療。
6.入戶隨訪前應了解患者家庭的基本情況，提前與所在地的村（居）委會干部聯系，并通知患者家屬，尤其對病情不穩定患者的隨訪要做好安全防護工作。
6. 重性精神病工作計劃 篇六
為推進我鄉的慢性病防控工作，落實《促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》和《基本公共衛生服務實施方案》以及相關重大公共衛生服務項目要求，為確保我鄉重性精神病、高血壓、糖尿病患者管理項目順利開展，逐步建立綜合預防和控制重性精神病患者危險行為的有效機制。根據衛生部《重性精神疾病監管治療項目辦法》和《重性精神疾病監管治療項目技術指導方案》等相關規定，結合我鄉的實際情況，制定本計劃。
(一)功能完善的對重性精神病、高血壓、糖尿病患者管理
(二)普及精神疾病、高血壓、糖尿病防治知識，提高對重性精神疾病、高血壓、糖尿病系統治療的認識。
(二)實施內容
1、培訓：按照實施方案和技術規范要求，做好宣傳。并做好入戶訪視工作，了解病人身體情況。收集沒有明確重性精神病診斷，但有危險性傾向的人員信息，再建議其立即到專業機構診斷治療的同時，上報上級精神病防治專業機構。
2、收集確診病例資料。統計在檔的重性精神病、高血壓、糖尿病患者病例信息。
3、病情評估：為重性精神疾病、高血壓、糖尿病患者建立健康檔案：重性精神疾病、高血壓、糖尿病患者在納入管理的時候，檢查患者的精神癥狀和身體疾病，為符合診斷的患者建立健康檔案。建檔登記的內容包括患者及監護人姓名和聯系方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發病時間、既往診斷和治療情況、既往主要癥狀、生活和勞動能力、目前癥狀、
服藥依從性、自知力、社會功能情況、康復措施、總體評價及后續治療康復意見等。
4、定期隨訪：對于納入管理的患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛生、用藥和家庭護理理念等方面的信息，督導患者服藥，防止復發，及時發現疾病復發或加重的征兆，給予相應處置或轉診，并進行危機干預。
5、加強精神病人的管理，在發現或者懷疑精神病人有可能對社會和他人造成傷害、財產損失的對其進行行動限制和行為干預，在病情較重時可通知當地派出所協助將其轉入上級精神病治療中心。
6、加強精神病人的健康教育、康復指導：加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業訓練。與病人家屬進行交流，發放精神病科普宣傳資料，講解精神病人護理知識，消除社會對精神疾病的歧視和誤解。