醫(yī)療保險(xiǎn)申請書范文（精選16篇）
1. 醫(yī)療保險(xiǎn)申請書范文 篇一
深圳市社會保險(xiǎn)基金管理局分局：
本人系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號碼），系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（社保卡號： ；電腦號：），20xx年xx月xx日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在XX省XX市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為XX市X院。 本人于20xx年xx月xx日在XX省XX市X院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。
根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請報(bào)銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用，請予以辦理為感！
申請人： (簽字)
申請時(shí)間：20xx年xx月xx日
2. 醫(yī)療保險(xiǎn)申請書范文 篇二
尊敬的蘭坪縣民政局領(lǐng)導(dǎo)：
本人系蘭坪縣、金頂鎮(zhèn)、金龍村委會四組村民張，女，白族，初中文化，現(xiàn)齡28歲。我于20xx年5月結(jié)婚后，由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況較為困難，并一直隨愛人進(jìn)城務(wù)工，根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)收入的能力，結(jié)婚后幾年來一直不要小孩，在農(nóng)村我已是高齡已婚婦女。直至20xx年初，與愛人考慮成熟后，決定準(zhǔn)備生育要小孩。 20xx年4月7日，一直在麗江與愛人務(wù)工的我在家人陪同下，前往萬和醫(yī)院做產(chǎn)前正常檢查，卻被專家醫(yī)生確診為嚴(yán)重的宮外孕破裂，這在萬和醫(yī)院手術(shù)治療還是風(fēng)險(xiǎn)與考驗(yàn)，并且根據(jù)我和愛人在麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關(guān)專家醫(yī)生的建議下，結(jié)合我們的實(shí)際
情況，商定在麗江就地手術(shù)治療。 因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，于20xx年4月17日初步治愈出院，手術(shù)治療時(shí)間共9天，花費(fèi)了我們多年的`打工積蓄。導(dǎo)致當(dāng)前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時(shí)期的調(diào)養(yǎng)，短時(shí)期內(nèi)無法做工。為此，特向上級民政部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提出申請，望按照相關(guān)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷程序給予辦理有關(guān)手續(xù)為謝！
特此申請
申請人：金龍村委會四組村民小蓮
20xx年6月8日
3. 醫(yī)療保險(xiǎn)申請書范文 篇三
民政部門：
我叫小貝，現(xiàn)年23歲；身份證號：x757。家住監(jiān)利縣。新溝鎮(zhèn)。交通村五組。電話
我在x年2月x日因做鼻炎手術(shù)住進(jìn)了監(jiān)利縣人民醫(yī)院，先后將近花去醫(yī)療費(fèi)4000元。手術(shù)后效果太差，需要在次治療。現(xiàn)在都x年7月2號了。情況沒有改善。每天睡覺堵一邊鼻子。導(dǎo)致睡眠非常不好。第2天人沒精神。渾身乏力。只想睡覺。卻睡不著。我是家里的主要?jiǎng)趧恿ΑＮ也荒軓氖麦w力勞動，勞動會心口痛。體力難以恢復(fù)。我還很年輕。還有很多路要走。一時(shí)之間，出現(xiàn)前所未有的困境，生活沒有了著落。父母都是農(nóng)村人沒讀過什么書。母親無勞動能力無經(jīng)濟(jì)來源。患有子宮肌瘤。糖尿病7年了。不能手術(shù)。沒話語權(quán)。經(jīng)濟(jì)大權(quán)在父親手上。實(shí)在無法溝通。可能是經(jīng)歷了太多是是非非。不相信任何人。我雖然是他兒子。卻形同陌路。更不可能從他那拿到一分錢。家族過敏性體質(zhì)。從小怕冷。一冷就流鼻涕。從小過冬衣服就沒穿暖和過。經(jīng)濟(jì)權(quán)在父親手上。他不給錢。你拿什么買衣服。這病不會要命。卻是讓我生不如死。望被救助為謝！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
4. 醫(yī)療保險(xiǎn)申請書范文 篇四
尊敬的____縣民政局領(lǐng)導(dǎo)：
本人系____縣、____鎮(zhèn)、____村委會____組村民____，女，____族，初中文化，現(xiàn)齡28歲。我于20____年____月結(jié)婚后，由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況較為困難，并一直隨愛人進(jìn)城務(wù)工，根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)收入的能力，結(jié)婚后幾年來一直不要小孩，在農(nóng)村我已是高齡已婚婦女。直至____年初，與愛人考慮成熟后，決定準(zhǔn)備生育要小孩。
20____年____月____日，一直在麗江與愛人務(wù)工的我在家人陪同下，前往萬和醫(yī)院做產(chǎn)前正常檢查，卻被專家醫(yī)生確診為嚴(yán)重的宮外孕破裂，這在萬和醫(yī)院手術(shù)治療還是風(fēng)險(xiǎn)與考驗(yàn)，并且根據(jù)我和愛人在麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關(guān)專家醫(yī)生的建議下，結(jié)合我們的實(shí)際情況，商定在麗江就地手術(shù)治療。
因此，20____年____月____日在家人的'陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，于____年____月____日初步治愈出院，手術(shù)治療時(shí)間共9天，花費(fèi)了我們多年的打工積蓄。導(dǎo)致當(dāng)前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時(shí)期的調(diào)養(yǎng)，短時(shí)期內(nèi)無法做工。為此，特向上級民政部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提出申請，望按照相關(guān)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷程序給予辦理有關(guān)手續(xù)為謝！
特此申請！
申請人：________
20____年__月__日
5. 醫(yī)療保險(xiǎn)申請書范文 篇五
深圳市社會保險(xiǎn)基金管理局____分局：
本人______系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號碼_______________________），系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（社保卡號：
______________；電腦號：______________），20____年__月__日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在____省____市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為____市____________院。本人于20____年__月__日在____省____市__________院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。
根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請報(bào)銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用，請予以辦理為感！
申請人：(簽字)
20____年__月__日
6. 醫(yī)療保險(xiǎn)申請書范文 篇六
尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：
本人于xx年三月進(jìn)公司任信息采集員一職，一直以來工作兢兢業(yè)業(yè)，業(yè)務(wù)上認(rèn)真鉆研，為公司之工作盡己綿薄之力。八月炎炎夏日，因公司人員短缺，領(lǐng)導(dǎo)安排加班加點(diǎn)，我毫無怨言，保質(zhì)保量完成本職工作的同時(shí)，還兼起了主管分配的大組工作（主管到公司幫忙期間的工作），整月都未曾休息過一天。九月份，本人感身體不適，但由于崗位是一人一崗制，我深知自身擔(dān)負(fù)的責(zé)任，所以一直堅(jiān)守在崗位。直至十月十七日，身體感到非常不適，去醫(yī)院急診，確診為糖尿病，血糖嚴(yán)重失控，需立即住院治療。住院期間，主任醫(yī)師告知我血糖指數(shù)非常不穩(wěn)定，難于控制，建議裝置胰島素泵。該泵費(fèi)用要陸萬元，而且不列入醫(yī)保范圍。我是家中的獨(dú)子，是家里的主要?jiǎng)趧恿Γ赣H是名普通的退休工人，母親是家庭主婦，沒有勞保，父親每月的退休工資只有一千元左右，這一筆昂貴的醫(yī)療費(fèi)用對我們家來說簡直就是一串天文數(shù)字，沉重的負(fù)擔(dān)壓得我年邁的雙親透不過的氣來。
俗話說：不孝有三，無后為大。因?yàn)檫@個(gè)病，我已到而立之年卻未能娶妻生子，實(shí)在有愧于父母。現(xiàn)在又將這么沉重的擔(dān)子壓在老父母身上，我于心何安？泣問：“老天，為何對我這么不公？前世，我到底做錯(cuò)了什么，這世要我來承受如此苦難？……”無奈之時(shí)心存一線希望向公司領(lǐng)導(dǎo)求助，望公司領(lǐng)導(dǎo)和同仁能在我困難之際，伸出援手救助，我相信人間自有真情在，危難之時(shí)見真情。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
7. 醫(yī)療保險(xiǎn)申請書范文 篇七
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好！
我是小王，借住父母家。我父親由于脊椎折斷。并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費(fèi)的開銷，糖尿病已到嚴(yán)重時(shí)期，不能進(jìn)食，四肢浮腫，隨時(shí)都有危險(xiǎn)。母親患有嚴(yán)重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時(shí)家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活。現(xiàn)在生活舉步維艱。我本人由于長期失業(yè)，沒有固定的.經(jīng)濟(jì)來源。一直靠政府的低保補(bǔ)助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空余時(shí)間打打零工貼補(bǔ)家用。今年春節(jié)我又添了一個(gè)女兒，但遺憾的是沒有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養(yǎng)，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是〝屋漏偏遭連夜雨，船遲又遇打頭風(fēng)〞。在萬般無奈的情況下，希望政府伸出援助友愛之手拉我們?nèi)乙话眩貞┱埨щy補(bǔ)助以度過目前的艱難時(shí)日。我深信政府會給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！我們?nèi)移诖募岩簟?/p>
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
8. 醫(yī)療保險(xiǎn)申請書范文 篇八
梁河縣民政部門：
我叫李茂省，男，漢族，現(xiàn)年23歲，梁河縣人，現(xiàn)居住于梁河縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20__年7月份以來，經(jīng)常咳嗽，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長久之計(jì)，只有通過手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的.其他費(fèi)用，這對于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請民政局給予幫助!
此致
敬禮!
申請人： 李茂省
9. 醫(yī)療保險(xiǎn)申請書范文 篇九
深圳市社會保險(xiǎn)基金管理局分局：
本人系深圳市南山高新區(qū)居民(女，身份證號碼)，系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(社保卡號：;電腦號：，x年登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在x省x市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為x市x院。本人于x年在x省x市異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。
根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請報(bào)銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用，請予以辦理為感!
申請人(簽名)：
申請時(shí)間：20xx年xx月xx日
10. 醫(yī)療保險(xiǎn)申請書范文 篇十
尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
我叫_X，現(xiàn)年 歲，_X縣_X鎮(zhèn)_X村人，現(xiàn)是_X畜牧局一名普通的職工，因家庭經(jīng)濟(jì)困難，經(jīng)過再三考慮，特申請貧困補(bǔ)助。
我的家庭是一個(gè)五口之家：丈夫、兒子、兩個(gè)女兒還有我。丈夫_X是一位農(nóng)民，因?yàn)闆]有文化、沒有本錢，只好在家務(wù)農(nóng)以種田為生；兒子_X， 24 歲， 在_X大學(xué)；大女兒_X，_X歲，已出嫁，家庭條件一般，對這個(gè)家也幫不上什么忙；小女兒_X，19歲，在_X縣第三中學(xué)讀高中。我雖然有一份工作，由于家庭收入僅僅來源于我一個(gè)人，支出的項(xiàng)目比較多，所以，家庭經(jīng)濟(jì)特別困難。家庭的艱辛深刻影響著我的兒女，家庭的困難已無力支持兒女完成他們的學(xué)業(yè)，影響著他們的健康成長。
全家人的生活十分困難，讓我非常的.揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我聽說我們的這種情況可以申請貧困補(bǔ)助，我異常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。全家人商量之后，為維持我們家庭的基本生活，支持我的兒女完成學(xué)業(yè)，特申請貧困救濟(jì)補(bǔ)助。
我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手。
此致
敬禮！
申請人：_X
_X年_月_日
11. 醫(yī)療保險(xiǎn)申請書范文 篇十一
尊敬的人力資源和社會保障局：
藥房于 年 月成立。藥店?duì)I業(yè)面積 平方米。現(xiàn)有在職員工 人，駐店藥師 人，審方員 人，占在職員工的 %。主要經(jīng)營品種：中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品（限診斷藥品）零售業(yè)務(wù)，現(xiàn)有藥品 多種，并有中藥飲片 種，另外還有各類保健、計(jì)生用品，基本滿足城鎮(zhèn)居民健康保健的用藥需求。藥房的進(jìn)貨渠道均源自正規(guī)的批發(fā)零售企業(yè)，如 醫(yī)藥有限責(zé)任公司、 醫(yī)藥有限責(zé)任公司等，并簽定有質(zhì)量保證協(xié)議，均能很好的保證藥品質(zhì)量。
藥房在經(jīng)營活動中將嚴(yán)格做到以下幾點(diǎn)要求：
（2）具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，并24小時(shí)提供購藥服務(wù)的能力；
（3）藥房配備有藥師 名，審方員 名，確保在營業(yè)時(shí)間內(nèi)，能有1名藥師在崗為患者提供合理用藥及保健知識的咨詢業(yè)務(wù)，營業(yè)人員經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格后持證上崗；
（5）嚴(yán)格按照醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)管理，不段提高醫(yī)保管理水平。
經(jīng)過藥店根據(jù) 市定點(diǎn)零售藥店申請資格的要求進(jìn)行學(xué)習(xí)和自檢，現(xiàn)基本符合定點(diǎn)零售藥店的申請條件，具備定點(diǎn)零售藥店資格。
申請人：_x
20_年x月x日
12. 醫(yī)療保險(xiǎn)申請書范文 篇十二
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是一名退休職工,名叫,于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休后，我常感到身體不適,于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因?yàn)橛推嶂械幕瘜W(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費(fèi)不計(jì)其數(shù)。
僅xx年至xx年尚未報(bào)銷的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時(shí)，因?yàn)閺S里的情況也非常困難，連職工生活費(fèi)都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報(bào)銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報(bào)銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費(fèi)沒有報(bào)銷,新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費(fèi)用確實(shí)讓我難以承受。
我相信,無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個(gè)曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《南昌市社會保險(xiǎn)條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷。
此致
敬禮!
申請人(簽名)：
申請時(shí)間：20xx年xx月xx日
13. 醫(yī)療保險(xiǎn)申請書范文 篇十三
申請單位：
申請日期：
蒼南縣人力資源和社會保障局印制
填寫說明
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。
二、機(jī)構(gòu)類別為:綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、門診部、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、衛(wèi)生院(所)、醫(yī)務(wù)室等。
三、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)資格的意向。
四、“職工人數(shù)”一欄由單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫服務(wù)本單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工人數(shù)，其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫。
五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向人力資源和社會保障部門提交本申請書時(shí)，要附以下材料:
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明材料及復(fù)印件;
2.社會保險(xiǎn)登記證副本及復(fù)印件、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的依法參保繳費(fèi)證明;
3.法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的身份證及復(fù)印件;
4.科室設(shè)置材料、醫(yī)務(wù)人員名冊、執(zhí)業(yè)證書、資格證書及復(fù)印件;
5.衛(wèi)生部門的書面意見;
6.藥監(jiān)、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料;
7.藥品經(jīng)營品種、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格清單(附提供盤片); 8.計(jì)算機(jī)設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單; 9.內(nèi)部管理各項(xiàng)規(guī)章制度;
10.上兩年度業(yè)務(wù)收支和服務(wù)量情況;
11.營業(yè)用房產(chǎn)權(quán)證或租房協(xié)議及營業(yè)用房平面圖(注明面積、功能區(qū)分);
12.醫(yī)療保險(xiǎn)工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單; 13. 人力資源和社會保障部門所需的其他材料。
六、欄目如填寫不下，請另附頁。
14. 醫(yī)療保險(xiǎn)申請書范文 篇十四
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫，是xx學(xué)校的一位老師，今年38歲。
我于xx年11月份在xx學(xué)校打排球時(shí)不慎扭傷左足，當(dāng)時(shí)腳有點(diǎn)痛，后自行購買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉(zhuǎn)，后未予以重視未曾就診治療。xx年2月13日曾就診常寧市中醫(yī)院門診部，查左足正側(cè)位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發(fā)現(xiàn)左足跟一腫塊，大小約2cm，行走疼痛加劇，后到南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢查，檢查結(jié)果顯示：左足跟腱改變，左踝關(guān)節(jié)積液，需住院進(jìn)行手術(shù)。
為了醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷問題，我和我的家人先后多次來到醫(yī)保中心和保險(xiǎn)公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫(yī)生也告誡我應(yīng)盡早治療，否則，有后顧之憂，萬般無奈之下，我住進(jìn)了醫(yī)院，動了手術(shù)，個(gè)人自己結(jié)清了所有費(fèi)用。
我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫(yī)療保險(xiǎn)，為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)條例及有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷，本人及全家不勝感激。
此致
敬禮
申請人(簽名)：
申請時(shí)間：20xx年xx月xx日
15. 醫(yī)療保險(xiǎn)申請書范文 篇十五
申請單位 申請時(shí)間
湖南省人力資源和社會保障廳統(tǒng)一印制
填 寫 說 明
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。
二、“申請理由”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意向。
三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障部門提交本申請書時(shí)，要附以下材料：
1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本；
2、服務(wù)方式、診療科目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；
3、床位、大型醫(yī)療技術(shù)設(shè)備清單及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；
4、職工人數(shù)及各類專業(yè)技術(shù)人員構(gòu)成；
5、科主任及高級職稱的衛(wèi)技人員名單；
6、上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；
7、符合醫(yī)療、機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；
8、藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。
16. 醫(yī)療保險(xiǎn)申請書范文 篇十六
西河口鄉(xiāng)民政辦：
我叫張友樹，今年66歲，系我鄉(xiāng)_村盧院組村民，老兩口一起生活，現(xiàn)兩人年老體衰，均有病纏身。
我于_年患腰椎第三、四節(jié)膨大，行走困難，喪失了基本的勞動能力和生活自理能力。幾年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情。曾幾次到六安進(jìn)行治療，效果都不理想。
懇請民政部門領(lǐng)導(dǎo)，給予貧困醫(yī)療救助，對所花去的醫(yī)療費(fèi)給予報(bào)銷，為盼。
申請人：_
_年4月18