工傷認定申請書范文（精選12篇）
1. 工傷認定申請書范文 篇一
申請人：，男，xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住x市x街，是xx公司職工。
被告：xx公司，地址：
法定代表人：任職務
聯系電話：
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是x公司職工，x年xx月被招入公司，擔任工作，在xx年x月x日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人（簽字）：
20xx年xx月xx日
2. 工傷認定申請書范文 篇二
申請人：王某
性別：男
身份證號碼：
家庭住址：
聯系電話：
用人單位：
單位地址：
法人代表：
單位聯系電話
請求事項
申請認定年月日所受傷害為工傷
事實情況
20xx年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經過）
根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某（按手印）
20xx年1月15日
3. 工傷認定申請書范文 篇三
申請人：，性別x，20xx年xx月xx日出生，民族x，籍貫，住x市x街，身份證號碼：，是xx公司職工。 聯系電話。
被申請人：xx公司，地址：。
法定代表人：任職務
聯系電話：
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是x公司職工，20xx年xx月xx日被招入公司，擔任工作，在20xx年xx月xx日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：
20xx年xx月xx日
4. 工傷認定申請書范文 篇四
申請人：____________姓名:____________、民族:____________、出生年月:____________、籍貫:____________，家庭住址:____________，聯系電話:____________。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：__________________
__________年____________月____________日
5. 工傷認定申請書范文 篇五
申請人：，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫，住x市x街，身份證號碼：，是xx公司職工，聯系電話。
被申請人：xx公司，地址：。
法定代表人：任職務聯系電話：
請求事項：
請求依法認定申請人在（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是x公司職工，于x年xx月被進入該公司，在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發生工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》第x條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
xx縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：
x年xx月xx日
6. 工傷認定申請書范文 篇六
申請人：，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×市×街，身份證號碼：，是××公司職工。聯系電話。
被申請人：××公司，地址：。
法定代表人：任職務
聯系電話：
請求事項
請求依法認定申請人在（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×公司職工，于×年××月被進入該公司，在崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》第×條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：
×年××月××日
7. 工傷認定申請書范文 篇七
申請人：，男，xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住x市x街，是xx公司職工。
被告：xx公司，地址：
法定代表人：
聯系電話：
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是x公司職工，x年xx月被招入公司，擔任工作，在xx年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
8. 工傷認定申請書范文 篇八
申請人：
被申請人：。
法定代表人：
委托代理人：
請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。
事實及理由：x縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內出血；
2外傷性脾破裂；
3失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
x縣勞動和社會保障局
9. 工傷認定申請書范文 篇九
申請人：XX縣中板廠，住所地：XX縣XX鎮號。
負責人：，職務：廠長。
被申請人：XX縣人事勞動和社會保障局，住所地：
負責人：，職務：局長
申請人因不服被申請人年12月2日作出的XX字號關于認定為因工負傷的決定，現依法提出復議申請。
復議請求：
一、請求復議機關撤銷被申請人作出的X人勞社字號關于認定為因工負傷的決定；
二、請求復議機關依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。
事實與理由：
一、受傷不符合認定為工傷的條件。
（一）并非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資，開工受天氣及原材料影響，工作時間是不確定的，開機才能開工，開機時間就是生產組工人的工作時間，不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時，所在的生產組因為機長去維修機器，完全關閉了旋切機，并未開工，住在廠內，尚處于休息狀態，并不是在工作時間受傷。
（二）在廠內受傷并不等同于《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內，只要他呆在廠內，他的任何受傷都是在廠內，如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的，也是極不公平和極不科學的。
（三）受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工，任何人不得越崗操作，工作崗位是鋸木，而不是切板，剛到申請人廠里工作20多天，根本就不會操作旋切機，申請人更不會安排操作旋切機，擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為，其行為不是為了工作，不能創造勞動價值，反而是破壞申請人生產的行為。
2、開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的，特別是機長不開機時，生產組根本無法工作，在沒有工作安排的情況下，擅自開機的.目的顯然不是為了工作，不是為老板加工木材，完全是為了好奇、學習等個人目的而去違規開機。
二、被申請人認定為因工負傷證據不足，程序嚴重違法，沒有任何事實依據和法律依據。
（一）被申請人所依據的證據僅是幾個不明身份的人的證詞，所有證詞雷同，其證人據申請人調查均與存在親屬等利害關系，完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通，證詞不可信，不能作為證據使用。
（二）被申請人未向申請人作任何調查，甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯系，直到看到被申請人的認定書，申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經啟動了工傷認定程序，被申請人僅憑等人的一面之詞就輕率認定，是嚴重違反法律規定的。
（三）被申請人在向等人單方調查核實的過程中經常只有一人進行，嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關法律法規的規定。
綜上所述，受傷并不符合認定為工傷或視同工傷的條件，其受傷完會是自己的過錯造成的，應當自行承擔全部責任，被申請人認定為因工負傷的決定沒有任何事實依據和法律依據，程序嚴重違法，嚴重偏袒一方，應當予以撤銷，請求復議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定，支持申請人的全部復議請求。
此致
XX縣人民政府
申請人：XX縣中板廠
二OXX年月日
10. 工傷認定申請書范文 篇十
被申請人：*有限公司。
法定代表人：
委托代理人：電話：153*33
請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。
事實及理由：**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將*村土地整理工程發包給*有限公司，在整理過程中，*有限公司于二**年五月十日聘用申請人到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內出血；
2外傷性脾破裂
3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。此致 **縣勞動和社會保障局
申請人：
二**年七月**日
二、工傷死亡認定條件
《工傷保險條例》第三章對工傷范圍作出了規定，凡符合下列情形之一的，應認定為工傷或視同工傷。
第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：
（1）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；
（2）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；
（3）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；
（4）患職業病的；
（5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；
（6）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；
（7）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：
（1）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；
（2）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；
（3）職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。
職工有前款第（1）項、第（2）項情形的，按照本條例的有關規定享受工傷保險待遇；職工有前款第（3）項情形的，按照本條例的有關規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。
第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：
（1）故意犯罪的；
（2）醉酒或者吸毒的；
（3）自殘或者自殺的。
三、工傷死亡認定流程是怎樣的
（一）提出申請
用人單位應當在自事故傷害發生之日起30日內，向統籌地區人社局提出工傷認定申請。
用人單位未在規定的時限內提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日起1年內，向統籌地區人社局提出工傷認定。
提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》，并提交下列材料：
1、本人身份證或者社保卡復印件；
2、勞動、聘用合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）、人事關系的其他證明材料；
3、死亡證明；
4、有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：
（1）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；
（2）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門、證明或者人民法院裁定、判決書；
（3）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門《道路交通事故責任認定書》或者人民法院裁定書；
（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的'搶救證明；
（5）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門、公安機關、見義勇為或者其他相關部門的證明；
（6）在停工留薪期死亡的，提交勞動能力鑒定委員會工傷與死亡關聯性鑒定結論。
提交復印件的，需要把原件呈送人社局審驗。
（二）受理申請
人社局收到工傷認定申請后，應當在15日內對申請人提交的材料進行審核，材料完整的，作出受理或者不予受理的決定；材料不完整的，應當以書面形式一次性告知申請人需要補正的全部材料。申請人補正材料后，在15日內作出受理或者不予受理的決定。
社會保險行政部門決定受理的，應當出具《工傷認定申請受理決定書》；決定不予受理的，應當出具《工傷認定申請不予受理決定書》。
（三）調查核實
門受理工傷認定申請后，可以根據需要對申請人提供的證據進行調查核實。人社局進行調查核實時，應當由兩名以上工作人員共同進行，并出示執行公務的證件。有關單位和個人應當予以協助和配合，據實提供情況和證明材料。
（四）作出決定
人社局應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定，出具《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》。其中，對于事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請，應當自受理工傷認定申請之日起15日內作出工傷認定決定。
人社局受理工傷認定申請后，作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時限中止，并書面通知申請人。
（五）送達決定
人社局應當自工傷認定決定作出之日起20日內，將《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》送達受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位，并抄送社會保險經辦機構。
《認定工傷決定書》和《不予認定工傷決定書》的送達參照民事法律有關送達的規定執行。
職工或者其近親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
11. 工傷認定申請書范文 篇十一
申請人：，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，住：工作單位：xx市xx小學
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關費用。
事實及理由：
申請人是xx小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。
此致
申請人（簽字）：
二x年x月xx日
12. 工傷認定申請書范文 篇十二
申請人：___________________________，男、漢族、干部，_____年_____月_____日出生，在________________工作，現住________________
請求事項：
1、懇請給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的.照顧。
2、賠償受害人_____________醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在________年______月_______日下午3時30分左右，_____________所長駕駛轎車帶領_________________、________________去_____________村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到_________________大橋大約5時30分左右，不幸被韓__________駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉__________死亡;__________、徐__________受重傷。事故發生后，經_______________公安局交警大隊認定，韓__________負事故的全部責任。申請人__________受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償__________醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
__________人民法院
具狀人：______________
_____年_____月_____日